抽象的

获得性A型血友病是一种罕见的疾病，由凝血过程中产生的抗因子VIII的自身抗体引起。这些自身抗体的存在，通常是特发性的，可能与自身免疫性疾病、药物、肿瘤疾病和妊娠有关。诊断包括临床方面和实验室发现，如激活部分凝血活酶时间延长，VIII因子水平下降和自身抗体的存在。获得性血友病A的临床表现以皮肤粘膜出血、肌肉内出血和/或产后出血为特征。获得性A型血友病的治疗包括使用免疫抑制药物、减少出血和干预抑制剂生产的病因。作者报告了一例与妊娠相关的获得性血友病a，有多种黏膜皮肤出血表现和肌内血肿，使用免疫抑制剂有极好的反应。

关键词

血友病A;获得血友病A;免疫抑制;抑制剂;因子viii.

介绍

产后出血(24小时内阴道出血超过500毫升)最常见的原因与子宫弛缓(68%的病例)、胎盘潴留(28.3%)和会阴和产道病变(3%)有关[1-3]。凝血障碍占产褥期出血的0.5%，当产妇对子宫弛缓治疗无反应(子宫强张、子宫填塞、钳夹或动脉栓塞)，且无胎盘残留和产道病变迹象时，应考虑凝血障碍[4-6]。

与产后出血相关的止血障碍是：Hellp综合征，von Wille品牌疾病，凝血因子缺乏（VII，VIII，XI，XIIII和纤维蛋白原），GLANZMANN血栓性，Bernardsoulier综合征，灰色血小板综合征，获得血友病A（AHA）和其他人[2,7]。AHA是一种罕见的自身免疫实体，由凝血因子VIII的Autoantibody的存在标记[8-11]。

AHA每年影响1.2百万人，在60岁以上的男性中更常见。以及在血友病的遗传形式中，AHA可以发生在所有族群中，并具有全球普遍存在。获得的血友病通常在中年和超越中呈现，童年时很少出现[12]。在20-30岁的年龄组中，由于与妊娠和普洱蹄的关系，妇女更普遍，频率为7-21％。妊娠期和产褥期，AHA可通过皮肤，阴道和逆床出血表现出[13-18]。

AHA可能的病因见表1。恶性肿瘤中，肺和肠肿瘤是AHA发生的主要原因[15,16]。

怀孕和会员	对药物的过敏反应	实体肿瘤
自身免疫性疾病	青霉素和衍生品	前列腺癌
系统性红斑狼疮	氨基甲酰胺和喹诺酮类	肺
类风湿性关节炎	Griseofulvin	结肠
多发性硬化症	苯妥英	胰腺
颞关节炎	氯霉素	胃
Sjögren的综合征	甲基多巴	胆管
自身免疫性溶血性贫血	左旋多巴	子宫颈癌
良好的牧场综合症	干扰素alpha.	头部和颈部
	卡介苗	胸部
肌无力的坟墓		黑素瘤
Graves病	氯吡格雷	肾脏
自身免疫性甲状腺功能减退	抗抑郁药	呼吸道疾病
炎症肠道 疾病	碘嗪.	哮喘
特发性血小板减少紫癜	对乙酰氨基酚	COPD.
血液疾病	糖尿病	皮肤疾病
Waldestron的疾病	急性肝炎病毒感染	牛皮癣
白血病	B肝炎	天疱疮
有限责任公司	C肝炎
霍奇金病	H肝炎
骨髓纤维化
多发性骨髓瘤
骨髓综合症综合征
资料来源：Mingot（2017）允许

表1:啊哈原因

AHA的诊断是通过出现出血和部分凝血活酶激活时间的增加，而不改变血小板计数、凝血酶原时间和凝血酶时间。血浆中VIII因子的水平很低，并且有抑制该因子的抑制剂。这种抑制剂的存在通常是通过一种叫做贝塞斯达抑制剂测定法的血凝试验来确认的。抗体水平可以使用这种测试进行，描述为贝塞斯达单位数(UB)。考虑到交叉反应和假阳性可能干扰抗VIII因子抑制剂的实验室分析，建议排除狼疮抗凝剂阳性结果[19-21]。

对药物使用的调查应该是可明智的，关于使用抗凝血剂如肝素和抗血小蛋白剂（乙酰胱氨酸和氯吡格雷），这可能会损害止血的评价[15,22]。

AHA治疗的目的是消除诱发因子，控制出血，根除抑制因子。使用凝血因子可以控制出血，如活化凝血酶原复合物浓缩物和重组活化因子VII。当使用活化凝血因子时，应考虑血栓栓塞事件(心脏病发作、静脉血栓栓塞和中风)的风险[12,13,15,23]。

氨甲环酸是一种纤溶抑制剂，可单独使用或与rFVIIa联合使用，用于[13]出血控制。抗FVIII抗体的抑制和控制是用免疫抑制剂的处方来完成的，皮质类固醇是首选药物。强的松的推荐剂量为1毫克/公斤/天。这种治疗在大多数病例中是有效的，并应维持到抗FVIII抗体完全消失为止[22-24]。

皮质疗法可以与其他细胞毒性药物一起使用，例如环磷酰胺，亚萘酰胺，环孢菌素，长春新碱，霉酚酸酯等。目前，已经以AHA的药物方法描述了利妥昔单抗，抗CD20单克隆抗体。Rituximab是一种识别的治疗方法，用于治疗增殖性血液管学和自身免疫疾病[22-25]。

患有产后AHA的妇女可能会出现病情自行好转的情况，然而免疫抑制疗法大大缩短了病情进展的时间和AHA相关出血并发症的数量。

考虑到复发风险的血友病缓解后，应遵循患者长达一年的患者[26,27]。

这篇关于获得性产后血友病的病例报告的目的是提醒人们注意这种疾病，尽管很罕见，但由于可能出现并发症甚至死亡，在发生异常产后出血时应考虑这种疾病[12,28]。

案例报告

一名34岁的白种人女性，在您的第一次怀孕中，于2015年4月未经并发症接受剖腹产。四十天后，除了背部，前臂，Peri-Mallleolar地区和大腿的肌肉内出血，她开发了自发性血肿表现出渐进性的腿部。

她过去的病史包括奥菲切除术和乳房植入物，没有出血并发症。她没有血液学或自身免疫疾病的个人或家族史。体检发现在左前臂和背面右侧内侧疱疹区域上的瘀伤（图1）。产科医生将她提到血液学调查。

图1：背部，左前臂和刚性下肢的自发瘀伤

患者于2015年5月在Fundação Hemominas接受凝血治疗。凝血障碍的实验室筛选试验显示，aTTP自身增加(表2)。血浆中使用因子VIII、因子IX和Von-Willebrand因子，然后检查是否存在抗因子VIII的抑制剂。随着因子VIII水平的降低(3.5%)和针对它的抑制剂(抑制剂名称:10UI Bethesda)的存在，考虑到AHA的可能性。血管性血友病或血小板疾病的诊断被忽略。狼疮抗凝剂、抗磷脂抗体综合征、自身免疫性疾病(抗核因子、抗dna、抗sm、抗rnp、类风湿因子)、感染性疾病(人类免疫缺陷病毒、C、B型肝炎、梅毒)、阵发性夜间血红蛋白尿研究(CD55/CD59/Flair)、肿瘤筛查(癌抗原、ca19.9、ca15.3、ca125、乳酸脱氢酶)阴性。

最初的考试		正常值
凝血酶原活性	13 (13) 100%	100％
纤维蛋白原	430毫克/分升	175-450 mg / dl
局部血栓形成质时间	54年代(28)	28-38s
中共(PTT)
测试诊断
aPTT	62年代(28)	28-38s
FVIII.	3, 50%	50 - 150%
使固定	124％	50-130％
因子VIII的抑制剂	10 UB *	负0乌兰巴托
		低标题<5 UB
		高标题> 5乌兰巴托
资料来源:作者
乌兰巴托*:贝塞斯达单位

表2:检查诊断和调查

患者经强的松1 mg/kg/d加氨甲环酸治疗，病情逐渐好转。在未使用针对FVIII的抑制剂的情况下，血浆VIII因子水平恢复正常(表3)。最后一次对照是在2017年3月，当时患者无症状(图2)。

图2：皮质疗法后出血的分辨率

	7月/ 15	8月/ 15	10月/ 15	12月/ 15	1月16日
抑制剂	2.5乌兰巴托*	负	负	负	负
因子viii.	3.5%	8.0％	12％	35%	50％
aPTTa	62.5 (30)	46.5（31）	35.8（27.3）	34.8（28.2）	32（28）
资料来源:作者
* UB = Bethesda单位

表3:后续测试

讨论

AHA是一种稀有凝血障碍，其由于存在活性抑制剂的血浆FVIII水平降低，临床上通过粘膜皮和肌肉出血而表现出来，这使其与先天性血友病A不同，其中血液色调更常见[8,12,13,24,29,30]。

已知几个病因产生针对FVIII的抗体，例如妊娠，药物，自身免疫疾病和恶性肿瘤。

AHA的治疗包括控制出血，消除促使产生抗VIII因子抗体的致病因素，以及通过免疫抑制治疗降低该抑制剂的血浆水平[23,26,31]。

AHA很少发生，但发病突然，偶尔出现危及生命的出血，死亡率高，估计在9 - 33%[23]，自20世纪80年代以来随着治疗干预的进展，它已经下降。晚期发病率和死亡率更多地与用于根除该抑制剂的免疫抑制药物的次级效应有关[12,23]。

作者报告了一例与妊娠/产后相关的AHA与抑制因子VIII的抑制剂阳性。根据pobllet 2015[12,23,32]，临床表现为产后40天皮肤和肌肉内的明显瘀伤，一个被理解在预期范围内，直到产褥期第二个月，Sebastian描述等人[18]，一个类似的怀孕期间的AHA病例，腿部多处大面积瘀伤。其他研究，如Sheetala 2013年和Lee 2011年的研究，显示了不同的表现，如产褥期阴道出血过多[17]。

Mo和Bao在2017年报告了两例中国女性严重AHA病例，其中一名女性在可能的细小病毒B19感染的情况下患上了这种疾病，另一名女性尽管表现出较轻的临床病程，但对常规一线治疗无效。说明了[27]这种障碍的多样但潜在的顽固行为。

在我们的案件中，没有个人或家族史出血，预计在李2011中所描述的。肿瘤和自身免疫疾病的检查是阴性的。该女性被泼尼松1mg / kg /天治疗，结果优异[24,29,33]。

结论

虽然很少见，但对于产褥期出血的病例(基于最常见的原因(子宫弛缓，胎盘残留或产道病变)的治疗不令人满意时，诊断AHA是很重要的。为了提高预测的准确性，早期诊断有助于及时进行适当的治疗是根本。在全球医学专业人员中传播关于这一实体的知识至关重要。

承认

玛丽亚eva Mingot-Castellanos博士进行贡献。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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条信息

文章类型:案例报告

引文：Rodrigues DO, Junior I, Ferreira AA, Sudário LC, Rocha Maciel BA, et al.(2017)产后获得性血友病A:病例报告和文献综述。J Blood Disord Med 2(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-5026.117

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出版历史记录：

收到日期:2017年6月3日

接受日期：2017年9月8日

发表日期:2017年9月14日