抽象的

HELLP综合征是一种罕见而严重的妊娠并发症。它以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板计数低为特征性表现而命名。疾病症状包括右上腹疼痛、上腹部疼痛、恶心、呕吐、不适和头痛以及先兆子痫。HELLP综合征与胎盘血管发育异常相关，导致灌注不良。这会造成缺氧状态，导致胎盘释放抗血管生成蛋白，最终阻碍胎儿的正常发育。随后的胎盘损伤导致母体内皮细胞功能障碍，导致血小板活化和肝内纤维蛋白沉积，导致组织坏死。若不及时治疗，HELLP综合征可导致肝衰竭以及母亲和胎儿死亡。下面的案例研究介绍了一例美洲土著女性在怀孕32周时跌倒后出现HELLP综合征的非典型病例。

关键词

HELLP综合征;微血管病性溶血;先兆子痫;抗血管生成的蛋白质;坏死

缩写

CBC：完全血统;CMP：完整的代谢面板;Pt：凝血酶原时间;INR：国际规范化比例;aptt：活化部分血栓形成时间;LD：乳酸脱氢酶;AST：天冬氨酸氨基转移酶;ALT：丙氨酸氨基转移酶;DIC：传播血管内凝血

案件

一名27岁美洲土著女性在妊娠32周时就诊于急诊科，主诉腹痛。患者报告呕吐，在进食或饮水过程中疼痛逐渐加重。两周前，患者从楼梯上摔下，症状开始出现，但患者未能寻求医疗服务该患者的病史包括四次怀孕，其中两次是活产，一种不正常的巴氏涂片，即人乳头瘤病毒（HPV）阳性，因刺伤事件进行了外科肺修复。患者否认服用非法药物或酒精，并报告每天服用烟草。患者的生命体征和初步检查均不显著，但以下情况除外：触诊时下腹柔软，四肢出现轻度、微量、凹陷性水肿，肺部检查浅呼吸，眼睛呈黄色（黄疸）。

初步诊断

初始诊断测试包括超声，全血计数（CBC），prothrobmin时间（PT），活化部分凝血激酶时间（aPTT），完全代谢面板（CMP），脂肪酶，尿分析和文化。异常的实验室结果在表1中给出的实验室数据表明，所述患者具有在肝酶一显著增加，血红蛋白略有下降，降低的红细胞计数和增加的凝血酶原时间。病人的初步化验结果和症状表明溶血状态，在混凝效果，肝功能障碍的减少和先兆子痫和HELLP综合征的广义炎症暗示。

在急诊科的几个小时后，病人被转移到妇产科进行进一步的评估。产科医生下令后续CBC与差，PT，和CMP。此外，医生有序对乙酰氨基酚，ANA（抗核抗体）屏幕，胎儿纤连蛋白和肝炎面板（A型肝炎，B和C）。该毒性屏幕对乙酰氨基酚（<2.0微克/毫升，参考毒性试验范围除了重复CMP提供了肝功能是否提高或作为的药物诱导的条件的结果下降的指示10-30微克/毫升）。肝炎面板也以确定所述肝功能障碍可以与病毒感染相关联。胎儿纤连蛋白水平，维持羊膜囊的附着的蛋白质，被用来预测胎儿的潜在早产。击穿和胎儿纤维连接蛋白在母亲的阴道分泌物随后出场的将是一个迹象表明，患者有早产风险增加。患者的秋季下楼提出了一个关注的医生说宝宝可能处于危险之中，由于损坏或胎盘羊膜囊撞出。还进行了胎儿无负荷试验和超声波来保证胎儿没有任何不适当的应力下。

患者的疑似诊断包括先兆子痫和HELP综合征，与全身炎症反应相关。使用ANA筛网来确定患者的症状是否与狼疮红斑的恶化病例或其他炎症病症有关。患者有略微升高的白细胞计数;然而，差异在正常范围内。这表明似乎没有感染，并且略有升高可能是由于广义炎症反应。红细胞计数随着血红蛋白的增加和红色细胞分布宽度的增加和成核红细胞的存在表明患者生产新的红细胞，然而，以不足以抵消相关的速率病理学（潜在的不受控制的出血）或发生的溶血过程。液化和活化的部分血栓形成时间和INR与CBC结合排序，以确定患者是否正在经历任何原因的出血，这导致红细胞计数的减少。升高的Pt和inr表明患者的血液没有足够快的凝结。由于初始实验室结果表明血小板没有减少，这些结果将支持与肝功能障碍相关的诊断。 The elevated LD, AST, ALT and alkaline phosphatase support a potential case of injury associated liver damage or acute liver disease. In addition, the patient’s reported symptoms including the yellow discoloration of the eyes, along with the nausea and vomiting are common symptoms of acute liver disease. The patient also appears to present with rapid shallow breathing as demonstrated by the elevated chloride and low carbon dioxide levels. Abnormal laboratory results are presented in table 2.

表格1：初步化验结果
注：*无抗凝治疗

表2：派递后化验结果

由于落在病毒或其他传染过程和全身自身免疫障碍的阶梯，肝脏疾病，所以参加的产科医生能够排除患者的任何出血或内部损伤。基于患者的妊娠病症和长度，症状和实验室结果表明，患者患有晚在综合症的晚集中的预普利坦克患者。患者在一夜之间保持过夜，并在第二天送回家庭，严格卧床休息，希望可以避免胎儿的早产，并且母亲的病情将独立解决。在接下来的三天内，患者每天在急诊部门看到腹痛。患者在第三天再次入院，以便在第三次肝脏中心递送胎儿和应急转移。

讨论

有几种疾病的实验室检测结果和症状与HELLP综合征相似，因此难以进行鉴别诊断。医生必须排除其他疾病，如溶血性贫血、血栓性微血管病、妊娠急性脂肪肝和系统性红斑狼疮[1]。这对于确定适当的治疗和防止因未确诊的先兆子痫和HELLP综合征而对母亲和胎儿造成严重伤害至关重要。出现微血管疾病和溶血性贫血的患者可通过使用血浆（红色bl）进行输血治疗成功治疗ood细胞或血小板。患有急性脂肪肝妊娠和重度子痫前期的患者通常需要早产。但是，在成功治疗的微血管疾病、溶血性贫血和狼疮恶化的情况下，可能会延迟胎儿的分娩[1]。

HELLP综合征导致从严重先兆子痫（高血压，体液潴留，增益过大的重量和增加的尿蛋白）一种并发症且通常包括红血细胞的溶血;升高的肝酶和低血小板计数[2-4]。先兆子痫通常与症状包括眼睛和癫痫发作的疲劳，过量体重增加，头痛，恶心呕吐，疼痛在右上腹部象限，视力模糊，流鼻血或其它uncontrolledbleeding，增大肝，高血压，黄疸（变黄）舱单[5]。患者是目前伴随着先兆子痫的初期症状有发展HELLP综合征[2]的4-12％的机会。在HELLP综合征的发展的疾病病理是胎盘血管功能不全引起的母体内皮细胞功能障碍的结果是妊娠[5-7]的第27和第37周期间导致血小板活化和纤维蛋白沉积。如当它们通过受损内皮血管[10]将细胞碎片发生红细胞溶血。的细胞损伤导致球形红细胞，裂红细胞和毛刺细胞在外周血涂片[8]微观外观。肝酶，特别是乳酸脱氢酶（LD），天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）增加作为次要条件由于纤维蛋白在血管中沉积引起肝血流梗阻并因此肝功能障碍[2]。缺乏血液流动到肝脏导致肝[8]的组织坏死。 The tissue damage prevents the liver from properly producing a variety of factors required for coagulation resulting in a decrease in necessary clotting factors. This is accompanied by a decrease in platelet count (thrombocytopenia) as a result of the increased consumption as well as platelet activation caused by the endothelial cell damage [2]. In addition to the pathological responses that decrease platelet and clotting factors, pregnancy also creates a physiological strain exerted on the endothelium resulting in an increase in platelet aggregation and a decrease in the number of circulating platelets. Uteroplacental consumption of platelets has also been implicated in the reduction of circulating maternal platelets [9]. A complication in the diagnosis of HELLP Syndrome occurs because the patient may present with one or all of the associated symptoms [2].

如前所述，HELLP综合征通常发生在妊娠相关先兆子痫之后。先兆子痫也是一种多系统疾病，已经确定了几个与先兆子痫和HELLP综合征的发展相关的分子因素。多种分子的突变和功能改变与这两种疾病有关各种研究中的条件，包括因子V莱顿突变、蛋氨酸同型半胱氨酸代谢、因子II（凝血酶原）糖皮质激素受体基因、微粒体环氧化物水解酶基因、血管内皮生长因子、血管紧张素转换酶和其他转运体或受体基因的突变、多态性[6]各种促血管生成因子的产生是为了在子宫内为胎儿提供足够的血液。然而，先兆子痫患者的慢性炎症激活了抗血管生成因子，从而抵消了血管生成因子的生理效应，这些促血管生成因子产生血管扩张和内皮功能障碍，导致hy子痫前期和HELLP综合征发病相关的分子机制的讨论非常复杂，超出了本病例报告的范围。

先兆子痫导致HELLP综合征的根本原因始于胎盘灌注减少，这是由于母体血流中血管生成因子受到抑制。胎盘灌注减少将加剧现有的母体状况，包括高血压、血管阻力、肾脏疾病、糖尿病和代谢综合征代谢综合征。全身效应导致代谢激活剂的释放，从而诱发全身炎症。全身内皮细胞激活的主要免疫调节剂之一是IL-6。研究表明，早发型和晚发型子痫前期患者的IL-6水平有不同的改变[12]。这是将先兆子痫和/或HELLP综合征分为早发型（前三个月）或晚发型（后三个月）[6]的因素之一。此外，当前数据表明，先兆子痫患者的胎儿死亡率高于晚发型先兆子痫和HELLP综合征患者[7]。

量化免疫调节剂（如IL-6）以识别子痫前期并提供早期治疗的能力相对较新。血清学以及包括基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学等多种技术在内的新技术和分子诊断技术的发展，目前正被用于改善子痫前期和HELLP综合征患者预后的发病机制和预后诊断。对43个基因的微阵列分析表明，在早发先兆子痫和无并发症妊娠患者的全血标本中，31个基因具有独特的差异表达。这些基因中的大多数参与凝血、免疫调节和发育，而七个基因与神经系统的先天非特异性免疫反应和细胞间识别有关。主要差异包括宿主防御所必需的基因、血脑屏障中的紧密连接和肝脏再生[10]。这些差异清楚地表明与神经系统改变相关的代谢变化，以及与重度先兆子痫相关的HELLP综合征严重病例中发生的代谢功能障碍。

HellP综合症也可分为课程。这里提出了代表性分类方案，基于密西西比大学建立的类别。I类：严重的血小板减少症（血小板<50,000 / UL），具有肝功能障碍的证据，AST或ALT≥70IU/ L和溶血的证据（总血清LDH> 600 IU / L），产妇发病率为64％。II类：适度的血小板减少症（血小板50,000至100,00 / UL），其他结果类似于母亲发病率为54％。III类包括轻度血小板减少症，温和肝功能障碍，AST和/或ALT> 40 IU / L和溶血（总血清LDH> 600 IU / L）[11,12]。对于从不良母体不良胎儿并发症产生HellP综合征的患者的结果存在显着变化（表3）。

症状的严重程度和可能由该疾病引起的孕产妇和胎儿并发症是值得关注的。如果母亲的病情在治疗后没有迅速改善，建议在妊娠34周之前分娩胎儿。通常在诊断后24-72小时内分娩，使用皮质类固醇、硫酸镁和收缩压控制治疗[5,8,12]。类固醇是一种含有环烷烃环的有机化合物，其目的是帮助改善多种不同的生理功能。皮质类固醇可促进胎儿肺成熟，减少胎儿呼吸窘迫综合征的发生，并加速孕妇在胎儿分娩后从help综合征中恢复。这最终导致了产妇发病率[13]的降低。除了类固醇治疗;患者目前接受静脉注射硫酸镁。这种化合物据说可以通过结合蛋白质、激活酶、改善细胞膜完整性和钙平衡来“保护”病人，并参与细胞信号传导、细胞分裂和凋亡。对于在分娩和皮质类固醇和硫酸镁治疗后恢复不了的患者，可以用血浆置换新鲜冷冻血浆来替代液体，并逆转与外周血成分[12]改变相关的病理生理学。

结论

入院时影响该患者的初始情况是先兆子痫，体检显示血压升高、蛋白尿和之前没有可识别的危险因素。先兆子痫通常表现为疲劳、体重增加过多、头痛、恶心呕吐、右上角疼痛等症状腹部象限、视力模糊、鼻出血或其他无法控制的出血、肝脏肿大、高血压、眼睛黄疸（发黄）和癫痫发作。这种情况通常与女性首次怀孕有关[5].先兆子痫更具体的症状包括ALT、AST和LD水平升高、微血管病性溶血和血小板计数下降[2].本病例中描述的患者在急诊科出现了许多此类症状。该患者曾多次怀孕，没有高血压史或妊娠相关并发症史，也没有通常与先兆子痫或HELLP综合征相关的风险因素或情况这些疾病中的其他与风险因素相关，通常包括慢性高血压、肾病、糖尿病、肥胖和先兆子痫家族史[6,7]。患者没有表示在她从楼梯上摔下来之前出现过任何症状或母婴并发症的迹象。患者的CBC显示红细胞计数减少，这与HELLP综合征一致。红细胞通过纤维蛋白包裹的静脉时会碎裂。此外，患者nt既往无肝损伤史，但表现为AST、ALT和LD水平升高，与HELLP综合征一致。在典型的诊断情况下，患者的血小板计数也会降低。然而，患者的初始实验室结果并未显示血小板计数降低。患者的血小板计数在她三天后最后一次去急诊室就诊时，患者的血小板计数仅略有下降。然而，在进入急诊室7天后，患者的血小板计数发生了戏剧性的变化，显著下降。这表明患者在跌倒后的一周内从先兆子痫过渡到HELLP综合征t促使她第一次去急诊室。

在初次检查时，患者早已进入妊娠孕晚期。该患者在什么之间会被认为是早发型先兆子痫（发生之前33周）发生33〜34周和晚发型先兆子痫。迟发性先兆子痫是非典型的和潜在威胁生命[4,14]。严重的晚期先兆子痫与高死亡率和灾难性的神经系统事件[8]关联。对于早期和晚发型先兆子痫的诊断标准是一样的，但是它们是由不同的临床特征，其特征在于，但更重要的是它们在母亲和胎儿的结果[4,14]的严重程度的差异相关联。

当患者在创伤后7天的第三次也是最后一次就诊返回急诊室时，她正在分娩，胎儿即将分娩。在胎儿分娩期间，患者经历了严重失血，导致输血，然后被转移到三级肝病中心为了正确治疗HELLP综合征。胎儿分娩后，患者的肝酶立即开始迅速改善，母亲和胎儿均未受到该疾病的长期影响。

在这种情况下，患者和新生儿没有经历长期影响这一事实很重要。这种损伤可能触发了炎症反应的增加，加重了现有的先兆子痫，导致HELLP综合征的发展。此外，没有可用的疾病数据表明土著美国人HELLP综合征的频率或严重程度。目前的文献表明，HELLP综合征在高加索人群中比其他人种更为突出。关于高加索人口占优势的原因的推测可能是缺乏报告病例[5,12]。由于缺乏报告病例，且在无症状患者中难以诊断子痫前期，因此很难将多因素疾病病理生理学与单一根本原因联系起来。需要继续了解、教育和分析患者数据，以便继续成功地进行早期诊断，并继续提高孕产妇和胎儿发病率。接下来的挑战是确定有效预防先兆子痫和HELLP综合征的方法。

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文章信息

文章类型：病例报告

引文：Tille Pm，Graves Ak，Lansink S，Jacobson S（2015）是美洲原住民中受伤相关的Hellp综合征的案例。J Clin Case Stu 1（1）：DOI http://dx.do.org/10.16966/2471-4925.101

版权：2015年©下午Tille的等。这是在Creative Commons署名许可，这允许在任何介质无限制地使用，分发和再现的条款分布式开放式接入制品，提供的原始作者和源记。

出版历史：

收到的日期：2015年11月9日

接受日期：二零一五年十一月一十二日

发布日期：2015年11月16日