摘要

卫生保健相关感染(HAIs)是血液透析人群发病和死亡的主要原因。尽管自20世纪80年代以来血液透析中乙型肝炎(HBV)传播的发病率稳步下降，呈现令人鼓舞的趋势，但在透析设施中预防乙型肝炎感染仍然是，而且应该仍然是一个重要的目标，因为不时发生乙型肝炎暴发。一旦在这一脆弱人群中感染，传播的机会和发病率就会增加。常规血清学检测、疫苗接种和感染控制策略对预防新获得感染很重要。然而，乙型肝炎血清学检测的解释在某些临床情况下可能具有挑战性，以及检测本身。在这里，我们报告了一个人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的患者，阳性的IgM乙型肝炎核心抗体(抗hbc)，这促使我们调查该患者的传染性。我们报告一个积极结果的陷阱。

关键词

医疗相关感染（HAI）；乙型肝炎病毒（HBV）；终末期肾病（ESRD）；血液透析（HD）；人类免疫缺陷病毒（HIV）

背景

医疗相关感染（HAI）是终末期肾病（ESRD）的主要负担，是发病率、住院率和死亡率的主要原因。与其他HAI一样，病毒性肝炎也可能因医疗服务提供过程中的失误而发生。尽管由于感染控制程序和疫苗接种的改进，HBV感染率总体上有所降低，但与医疗服务相关的肝炎感染仍然偶尔发生在暴发中[1]。一项前瞻性横断面研究DOPPS（透析结果和实践模式研究）表明，血液透析中慢性HBV感染的患病率在0%到7%之间，大多数单位的乙肝表面抗原血清转化率为0/100患者年[2,3]。但是，如果不遵守严格的HBV感染预防标准，则可能发生血清转化。对患者进行抗体滴度的血清学监测和对易感患者进行乙肝疫苗接种是预防血液透析期间HBV感染传播的关键组成部分。然而，对乙肝血清ogy结果可能具有挑战性，并可能导致在治疗期间对患者隔离的错误决定。在此，我们报告一名患有慢性HIV感染的ESRD患者，在常规透析前筛查中检测出抗-HBc抗体阳性。我们想说明如何处理这种情况，以及需要进行哪些进一步的检测准确确定患者的传染性，以帮助在透析期间进行适当隔离。

案例展示

一名67岁男性，有HIV/艾滋病抗逆转录病毒治疗史，定期血液透析(HD)有ESRD，出现呼吸急促。初步实验室数据显示高钾血症(8.2 mEq/dl)、代谢性酸中毒(血清碳酸氢盐15.1 mEq/dl)和氮血症(血尿素氮124 mg/dl，血清肌酐17.0 mg/dl)。胸部x线显示肺血管充血和小的双侧胸腔积液，提示液体超载。HD发病前的常规肝炎血清学检查显示:丙型肝炎抗体阴性，乙肝表面抗体(HBsAb)阳性，乙肝表面抗原(HBsAg)阴性。第二天报告的乙肝核心抗体和IgM均有反应。由此产生的问题是，在血液透析过程中应该采取什么隔离措施。IgM抗hbc阳性提示急性乙型肝炎感染，需要在血液透析时及时隔离，以防止乙型肝炎的传播。结果是负的。

讨论

乙型肝炎病毒是一种42纳米DNA病毒，属于肝炎病毒科家庭。乙型肝炎病毒通过经皮和粘膜接触感染性血液或体液如精液和唾液传播。在接触到易感宿主后，乙肝病毒通过血液运输到肝脏，在那里进行复制。症状通常在接触乙肝病毒2-3个月后开始(范围:6周-6个月)，但感染可无症状，这就是为什么病毒性肝炎感染仍然是一种无声的流行病。HBV感染的四个阶段被识别，包括免疫耐受、免疫清除、载体失活状态和[4]再激活。乙肝病毒的初次感染可以是自限性的，可以从血液中消除病毒并获得对再次感染的免疫力。治愈感染不是继发慢性肝病或肝细胞癌(HCC)的危险因素。进展为慢性感染的风险与免疫状态、性别、感染途径和基因型有关，与感染时的年龄成反比。免疫抑制(如血液透析患者和艾滋病毒感染者)增加了慢性感染的风险。当感染消退的患者出现免疫抑制(如化疗)时，已知乙型肝炎的再激活出现急性疾病症状[3,5-8]，或者随着病毒的持续复制进展为慢性感染。 Prophylactic antiviral therapy can prevent reactivation and possible fulminant hepatitis in these HBsAg positive patients [5,9,10]. Though blood has the highest concentrations of the virus, HBV remains viable and infectious in the environment for at least 7 days and can be present in high concentrations on inanimate objects, even in the absence of visible blood [10,11], making it a public health concern in dialysis facilities. To prevent HBV transmission, previous guidelines have recommended routine HBsAg testing for all hemodialysis patients. Other strategies for preventing spread are listed in the table 1.

患者抗体滴度的血清学监测

每月对易感患者进行乙肝抗原检测

使用隔离室

限制员工的任务

专用使用HBsAg阳性患者的HD机器

HBsAg阳性患者专用设备和用品

使用经批准的消毒剂对机器和所有表面进行例行清洁

表1:控制HBV感染的建议

乙型肝炎血清素标志物的解释

慢性HBV感染的血清学模式是多种多样的，可能是复杂的。确定乙肝感染状态的常规血清学研究包括HBsAg、抗hbs和抗hbc抗体[12]。血清HBsAg是急性乙型肝炎病毒感染中第一个可检测到的病毒标志物。当患者出现症状时，其他血清感染标志物也会出现，例如乙肝核心抗原(HBcAg)的抗体(anti-HBc)，只存在于受感染的肝细胞的细胞核中。感染急性期的免疫球蛋白IgM抗hbc在6个月以上下降，而IgG出现并持续终生。随着感染的成功解决，出现了针对HBsAg的保护性抗体(anti-HBs)，表明免疫。总核心IgG的存在区分了先前的感染和由于接种疫苗引起的免疫，并可能是一些[3]患者先前感染的唯一标志。

传染性可通过乙型肝炎e抗原(HBeAg)和循环乙型肝炎病毒DNA (HBV DNA)的存在进一步评估。然而，在ESRD患者中，病毒载量往往较低，无血清HBV DNA检测的HBsAg血清阳性频率报道在14% - 58%之间。Moutinho等人的[13]报告称，只有6%的人群HBV DNA水平较高(>100,000 copies / ml)，[14]的HBsAg+ / HBeAg+水平明显高于HBsAg+ / HBeAg患者。在HBsAg阳性的HD患者中，只有15-30%的患者出现血清HBeAg。这使得对ESRD患者血清学结果的解释更具挑战性。

一些HBsAg和anti-HBs均阴性的人可能对IgG anti-HBc呈阳性。这一发现被称为“孤立anti-HBc”，是一种常见的病毒，并且可能在四分之三以上同时感染HIV-1或丙型肝炎病毒(HCV)的患者中可见[15,16]。尽管这种情况经常发生，但这一发现的意义尚不确定。孤立的抗- hbc可能代表(1)抗- hbs的丧失已解决的HBV感染，(2)隐匿的慢性HBV感染，无法检测HBsAg，或(3)假阳性检测结果[17]。抗- hbc阳性结果被解释为HBV感染已消除的证据的缺点是，隔离抗- hbc检测阳性的患者将不会提供乙肝疫苗[18]。

IgM抗hbc假阳性

在乙型肝炎感染的急性期，IgM抗hbc可能是在没有抗hbs的情况下唯一阳性的血清学标志物，即所谓的“窗口期”[19]。当与HBcAg孵育时，该测试捕获血清中的IgM，并标记抗hbc与HBcAg[20]结合。由于本试验中IgM捕获的非特异性，任何与核心抗原发生交叉反应的IgM的存在都可能被识别为阳性结果[21,22]。例如，在原发性HIV感染[23]中，eb病毒(EBV)和巨细胞病毒(CMV)感染的IgM检测结果均为假阳性。假阳性抗体被认为来自于对感染病原体的强烈免疫反应，以及随后宿主试图清除它时多克隆b细胞的激活。因此，我们在HIV患者中发现较高的IgM值也就不足为奇了。广泛讨论了IgM在其他各种感染[24]中的交叉反应。据报道，IgM抗hbc也可在急性感染后持续检测到，因此很难利用IgM抗hbc的存在来区分急性感染和慢性感染的急性加重。为了提高诊断准确性[20,25]，克服IgM抗hbc在临床应用中的局限性，研究者们描述了不同的截止值。

在我们的患者中，IGM抗HBC的初始正常性有助于我们研究感染状态，以确定血液透析期间孤立的需要。如上所述，IgM抗HBC的存在可能是急性感染，慢性感染的急性加剧或假阳性结果。根据阳性抗HBS和阴性HBsAg的结果，可以想到患者已在没有慢性的情况下先前循环分辨的感染。突变的蛋白质或低水平的HBsAg都可以通过大多数诊断方法进行不可检测的HBsAg [21];因此，乙型肝炎的DNA将是一个有用的替代品，在我们的患者中是阴性的，也可以是HBEAG和HBEAB。尽管在文献中描述了由原发性HIV感染引起的抗HBC的假阳性，但我们患者的抗HBC IgM的阳性可能是由HIV感染产生的多克隆抗体，而不是乙型肝炎的真正急性感染通过阴性HBEAG / AB测试和未检测到的HBV DNA。结果，我们的患者最终收到常规血液透析而无需进一步隔离。

这个病例本质上敦促肾病学家在解释乙型肝炎病毒的血清学结果时要谨慎。正确的解释对预防HAI肝炎感染至关重要，这是联邦国家应对病毒性肝炎(VHAP)行动计划的优先领域之一。

对本研究的支持/资助

没有一个

的利益冲突

作者声明没有利益冲突

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文章信息

文章类型:病例报告

引用:Yu SM，Vemula B，Acharya A（2016）HIV阳性慢性血液透析患者中乙型肝炎核心IgM抗体的持续性。J临床案例研究1（4）：内政部http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.123

版权：©2016 Yu SM等。这是一篇根据知识共享署名许可证条款分发的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、分发和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版的历史:

收到日期:2016年5月12日

接受日期:2016年6月16日

发布日期：2016年6月21日