摘要

导言：老年患者髋部骨折的发病率预计全球增长，它们与发病率和死亡率有关。AAOS 2014建议Cephalomedullary指甲用于不稳定类型的跨转子间骨折，具有中等强度的推荐。然而，在骨质疏松髋关节骨折固定后临床实践中的近端股骨钉防旋转（PFNA）叶片切割存在一些机械故障。目前的文献缺乏在临床研究中展示水泥增强刀片的PFNA的数据。因此，我们研究的目的是接受初步研究，伴有水泥增强叶片的PFNA是否降低了老年患者血栓间骨折的机械失效的患病率。

材料和方法：在机构研究委员会批准后，10名患有不稳定股骨粗隆间骨折且Singh指数低于4级的老年患者接受了带骨水泥增强刀片的PFNA。主要结果通过PFNA刀片切除率来衡量。次要结果是愈合时间、死亡率和功能结果（HHS）在人口统计学、共病、机械故障、死亡率和一年功能结果方面，进一步将骨水泥增强型PFNA组与标准PFNA组（无骨水泥增强）进行比较。

结果:所有患者均接受骨水泥增强PFNA固定，无机械故障。此外，两组之间的机械故障率相当（0%对3.6%，p=1.000）。愈合时间相似（9周对9周，p=0.517），死亡率（10%对10.7%，p=1.000）和一年功能结果（75.0对75.7，p=0.834）在小组之间。

结论：PFNA结合骨水泥增强刀片是安全的，这种新技术可能是治疗主张力小梁不连续的老年患者不稳定型转子间骨折的一种选择。

关键字

水泥增强;pfna;不稳定;肋间骨折;机械故障

介绍

老年患者的髋部骨折发生率预计在全球范围内增加[1-2]，它们与发病率和死亡率有关[3-6]。在稳定型跨转化型骨折的髓内装置和髓外装置之间存在可比较的结果[7-10]，而髓内钉适当地施加不稳定的赤膜骨折[11,12]。此外，AAOS 2014建议Cephalomedullary钉子用于不稳定类型的跨转化体骨折，具有中等强度的推荐[13]和SoCCI AR等。倡导31A2和31A3的固定，具有髓内装置的不稳定型型型跨转化骨折[14,15]。若干研究提出了脑脊液装置的原因，因为它们已经确定了改进的行走能力[16]并倾向于提供更短的恢复[17]。然而，在骨质疏松髋关节骨折固定后临床实践中近端股骨钉防旋转（PFNA）叶片的机械失败，因为骨质疏松髋关节骨折固定，因为主体拉伸小梁的不连续性（缺乏骨小梁以防止刀片切割）。少数文献鉴定了聚甲基甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥增强螺旋PFNA叶片的潜力，以改善在人尸体研究中的植入物稳定性[18,19]。此外，它们缺乏数据在临床研究中使用水泥增强刀片展示PFNA。因此，我们研究的目的是接受初步研究，伴有水泥增强叶片的PFNA是否降低了老年患者血栓间骨折的机械失效的患病率。

材料和方法

在获得机构研究委员会批准（IRB ID S061h/60）后，10名患有不稳定股骨转子间骨折且Singh指数[20]低于4级（1-3级）的老年患者在泰国Phramongkutklao医院骨科接受带骨水泥增强刀片的PFNA。Singh指数用于评估股骨头和颈部的骨密度，该骨密度由Singh指数确定。Singh指数4至6为正常的主张力小梁，Singh指数1至3为非主张力小梁主张力小梁几乎消失，主张力小梁不连续。

主要结果是通过PFNA叶片切割或切割的患病率来测量。次要结果是功能性结果（HHS）和并发症，包括静脉血栓栓塞（VTE）。功能结果分为4级：优秀（90-100），良好（80-89），公平（70-79），结果差（<70）。

对2016年1月至2017年12月在单一机构接受PFNA固定和骨水泥增强刀片治疗的老年低能量创伤患者的股骨粗隆间骨折进行了前瞻性初步研究。髋部骨折患者在遭受高能量创伤、多发创伤、病理性骨折时被排除在外随访不到1年的患者被排除在研究之外。10例低能量股骨粗隆间骨折伴主张力小梁不连续（Singh指数小于4级，如图1所示）进行PFNA固定和骨水泥增强。收集所有患者的人口统计学数据和共病，包括美国麻醉师协会（ASA）分类。收集所有病例基于改良AO/OTA 2018分类的骨折模式。“稳定型”定义为改良AO/OTA型31 A1.1、A1.2、A1.3。其余类型（改良AO/OTA型31 A2.2、A2.3、A3.1、A3.2和A3.3）为“不稳定型”，如图2所示。所有患者均在3、6和12个月时确定临床和放射学结果。我们测量了复位质量（颈轴角度、AP和侧视图中近端和远端碎片皮质之间的位移）、尖端和顶点距离（TAD）以及任何机械故障。

图1：辛格指数1-6(转载自Singh M, et al. [20] JBJS Am 1970)。

图2：通过改进的AO / OTA分类2018年间肋间骨折（稳定和不稳定类型）。

对照组

涉及2015 - 2017年期间的84例次间骨折患者的案例系列接受了标准PFNA的固定（没有水泥增强的PFNA）。

手术程序

裂缝固定是通过钛pFNA进行的^TM值钉（DePuy公司Synthes公司，瑞士）。所有患者均在仰卧位置上的断裂表应用。闭合复位是在透视下完成的。皮肤切口在受影响的髋关节的侧向方面完成的，导丝被插入到大转子的尖端，近侧用手令扩孔是这样做，在透视下和近端髓内钉测量钉的直径施加到髓管而导丝是除去。螺旋叶片进入股骨头的应用程序之前，我们插入导丝插入测量在两个前后位（AP）和横向（LAT）的意见的精确位置和螺旋叶片的长度股骨头。侧壁采用刮板插入前铰仪器小心翼翼地打开。我们进一步应用于螺旋叶片进入股骨头，它是在最后一步收紧。潜在的泄漏，通过使用与鲁尔锁对比液和适当的注射器（6毫升）检查如图3对比流体大约4毫升注射并将其图像增强器下测量，以确保它不是任何泄漏到臀部联合的。 If there is was contrast leakage into the hip joint, the cement augmentation should not be used. The TRAUMACEM™ V+cement kit (DePuy Synthes, Switzerland) is mixed as suggested by manufacture guide and prefilled in needle kit (4 milliliters). The syringe was then attached to side-opening cannula and the cement was injected under fluoroscopic control. Cement augmentation was injected into voiding area of femoral head (at least 2 milliliters), particularly in upper-lateral area of femoral head as shown in figure 4. After finishing injection, the cannula was then removed. The setting time of cement was about 10-15 minutes.

图3：图为带有水泥增强的PFNA（由AO基金会批准的器械和植入物提供复制）。

图4：不稳定型互连型骨折的案例例接受PFNA固定和水泥增强。

导线穿孔的风险非常低，因为我们始终通过术中透视透视检查导线的位置，以确保导线不穿孔。在我们的案例系列中，我们没有导线穿孔。然而，当引导焊丝穿孔进入髋关节时，患者可以将患者转化为标准PFNA（没有水泥增强）。

术前X线、术后处理及临床随访

评估患者持续一种不稳定的血栓转子骨折，包括通过在AP和侧视图中通过术前髋X射线进行术前计划（如图5所示）。

图5：术前AP和侧位片。

在所有患者中完成了适当的镇痛管理，并且它们被允许耐受重量。深静脉血栓形成预防至少机械泵送在医院入院期间。此外，患者可以尽快与步态援助一起行走。

如图6-8所示，分别在临床上立即、3个月和1年对使用骨水泥增强PFNA的临床X光片进行随访。

图6：术后立即进行AP和侧位片检查。

图7：术后3个月随访时的AP和侧位片。

图8：术后1年随访的AP和侧位片。

结果测量

所有患者在2周、6周、3个月、6个月和1年后进行临床随访。由两名骨科创伤医生进行放射学测量。使用PACS软件评估前后位（AP）和侧位（Lat）骨折复位质量、颈干角（NSA）、尖端-顶点距离（TAD）以及任何植入失败（PFNA刀片切出定义为螺旋刀片穿过股骨头或股骨颈的上皮质穿孔；PFNA刀片切出定义为螺旋刀片向髋关节中心移动）主要结果通过PFNA刀片切断或切断的发生率来衡量。次要结果是愈合时间（周）、功能结果（哈里斯髋关节评分-HHS）、包括静脉血栓栓塞（VTE）在内的任何医疗并发症、手术并发症和死亡率。

工会的时间被分为2种类型：临床联盟和射线照相联盟。临床联合由临床和射线照相测量定义：患者可以在没有疼痛的情况下部分承受重量，并且射线照片表明裂缝线的不完全爆破。通过在射线照片上的裂缝线完全湮灭来定义射线照相联合[21]。

Harris髋关节评分(美国卫生和公众服务部)由许多方面组成:疼痛(44分)、跛行(11分),支持(11分),距离走(11分),坐在(5分),进入公共交通(1分),楼梯(4分),穿上鞋子和袜子(4分),无畸形(4分),和延展性(5分)。0分为髋关节评分最低，100分为髋关节评分最高。所有患者的HHS分为两个方面:骨折前状态通过访谈和术后1年随访通过临床检查。功能预后(HHS)分为4个级别:优秀(90-100)、良好(80-89)、一般(70-79)和不良(<70)。

记录了手术并发症（包括PFNA刀片切割，叶片切割的机械故障，叶片倒塌和崩解）。

我们进一步比较了水泥增强PFNA（n = 10）和标准pFNA（没有水泥增强）之间的人口统计数据和组合性（N = 84）。此外，在群体之间比较了联盟的时间，并发症（包括死亡率的机械故障）和HHS评估的一年功能结果。

统计分析

记录每个患者的人口统计学数据，并使用STATA版本12进行分析。采用描述性统计(患者人数和平均±SD)对数据进行总结。术后骨折移位(间隙和台阶)、颈轴角度和入院时的顶端距离(AP和侧位视图中的间隙和台阶)(毫米)以平均±SD显示。采用配对t检验比较术前和术后1年功能预后(HHS)。年龄和Harris髋关节评分采用独立t检验，性别、ASA分级、修正AO/ OTA分级、机械故障和死亡率采用Fisher精确检验。CCI (Charlson共病指数)和愈合时间采用MannWhitney u检验。p值小于0.05为显著性差异。

结果

患者人口统计数据和合并症

平均年龄为82.5岁（71-94岁）。在我们的病例系列中，女性占大多数。表1显示了所有患者的基础疾病和ASA（美国麻醉师协会）分类。几乎所有患者都有较高的查尔森共病指数（10例中有7例CCI>4）表2显示了骨水泥增强PFNA和标准PFNA之间的人口统计学数据和共病性比较。各组之间的人口统计学数据和共病性没有差异。

情况下	地位	年龄（年）	性别	场地	原发疾病	ASA分类	查尔森合并症指数
1	活着的	78	女性	剩下	HT	2	4.
2	活着的	84	女性	剩下	DM2 / HT / DLP /甲状腺机能亢进	3.	6.
3.	活着的	86	女性	赖特	HT / DLP / IHD	3.	6.
4.	活着的	71	女性	赖特	DM2/HT/旧CVA	3.	8.
5.	活着的	77	女性	赖特	HT/DLP	2	4.
6.	活着的	72	女性	赖特	HT	2	4.
7.	活着的	82	女性	剩下	DM2/HT/DLP/旧CVA	3.	8.
8.	死亡*	92	男性	赖特	BPH.	2	5.
9.	活着的	94	男性	剩下	HT/DLP	2	6.
10	活着的	89	男性	赖特	DM2/HT/DLP/TVD/CKD	3.	8.
*肺炎/败血症引起的死亡；HT=高血压；DM2=II型糖尿病；DLP=血脂异常；CVA=脑血管意外；BPH=良性前列腺肥大；CKD=慢性肾病； ASA=美国麻醉师协会

表格1：患者的人口统计学数据和不稳定股骨粗隆间骨折共病接受PFNA加骨水泥增强术。

人口统计数据	水泥增强PFNA（N = 10）	标准PFNA（n=84）	P值
性别			1.000
男性	2 (20.00)	18（21.43）
女性	8 (80.00)	66 (78.57)
年龄（年）（平均值±SD）	82.50±7.98	81.64±7.59	0.738
ASA级			0.698
一世	0 (0%)	9（10.71）
二,	5（50％）	44 (52.38)
三,	5（50％）	31（36.90）
CCI（平均值）（MIN-MAX）	5.5（3-8）	4.5 (1-9)	0.198
ASA Class =美国麻醉师学会分类;CCI = Charlson合并症指数

表2：水泥增强PFNA和标准PFNA之间的人口统计数据和合并症的比较。

骨折类型及术后测量

所有接受骨水泥增强PFNA固定治疗的患者均属于不稳定型股骨粗隆间骨折。改良AO/OTA 31-A2.2的患者占80%，而其他（20%）患者分别为改良AO/OTA 31-A2.3（10%）和31-A3.2（10%）表3显示了水泥增强PFNA和标准PFNA之间通过改良AO/OTA 2018进行的断裂模式比较。

断裂模式	水泥增强pfna（n）（％）	标准PFNA (n) (%)	P值
A1.1.	0 (0%)	0 (0%)	NA.
A1.2	0 (0%)	8（9.5％）	0.593
A1.3	0 (0%)	9（10.7％）	0.590
A2.2	8 (80%)	41 (48.8%)	0.094
A2.3	1（10％）	12 (14.3%)	1.000
A3.1	0 (0%)	1 (1.2%)	1.000
A3.2	1（10％）	3 (3.6%)	0.367
A3.3	0 (0%)	10（11.9％）	0.593

表3：通过改良AO/OTA 2017分类比较水泥增强PFNA和标准PFNA之间的断裂模式。

根据骨水泥增强PFNA组，5例(50%)患者复位完美(AP位和侧位均无间隙和台阶)，其余(50%)患者复位轻微移位(间隙/台阶小于5毫米)。6例(60%)在正常颈轴角范围内复位，其余(40%)跌入髋外翻。(表4)。

情况下	位移（毫米）AP视图			位移（毫米）侧面观		颈干角（度）		尖端距离(毫米)
	差距	步		差距	步		AP视图		侧	总和
1	0.		5.	0.	5.	132	10.7		11.7	22.4
2	0.		0.	0.	0.	129.3	13.4		12.8	26.2
3.	0.		0.	0.	0.	142.6	7.3		8．3	15.6
4.	5．6		0.	3.8	0.	141.2	6．5		9.1	15.6
5.	0.		0.	0.	0.	130.5	14.2		11.3	25.5
6.	0.		0.	0.	0.	132.1	7.4		8．1	15.5
7.	0.		0.	3.3	4．8	130.2	14.7		13.2	27.9
8.	0.	3.9		1.9	0.	137.7	12.4		11.6	24.0
9.	0.		0.	0.	2	135.6	8．4		10.6	19.0
10	1.2	1.0		1.0	1.3	134.2	10.6		10.7	21.3
意思	0.68	0.99		1	1.31	134.54	10.56		10.74	21.3
SD	1.77	1.87		1.49	2.02	4.66	3.05		1.76	4.69
髋内翻被定义为颈干角（NSA）<120度（°）;正常NSA被120-135°之间定义为NSA而髋外翻定义为NSA> 135°

表4：术后骨折移位（间隙和台阶）、颈轴角度和入院时的尖端-顶点距离。

AP视图，横向视图中的平均尖端顶点（TAD）±标准偏差（SD）分别为10.56±3.05毫米（mm），10.74±1.76 mm，分别为10.74±1.76 mm（表4）。

一年随访的共病、愈合时间、功能结果和并发症

表2显示了骨水泥增强PFNA和标准PFNA之间的人口统计学数据和共病比较。性别、年龄、ASA分类和CCI没有差异。

临床和放射线照相时间与联盟之间的群体相当，如表5所示。

参数	水泥增强PFNA（N = 10）	标准PFNA（n=84）	P值
愈合时间（周）*
临床结合	6（4-8）	6 (2-9)	0.406
射线照相联盟	9 (6-18)	9（6-19）	0.517
并发症
机械故障	0 (0%)	3 (3.6%)	1.000
死亡	1（10％）	9（10.7％）	1.000
哈里斯臀部分数
受伤前	79.33±7.28	68.37 ± 15.45	0.019
术后1年	75.00±5.44	75.67±11.43	0.834
*=中位数（最大最小）

表5：比较骨水泥强化PFNA与标准PFNA的愈合时间、并发症和功能结果。

所有患者的损伤状态部分依赖于辅助装置（用1点蔗，30％，3点蔗糖，30％，与步行者50％），同时在一年后的手术固定后的所有患者的术后活动 -UP部分依赖于沃克。遗憾的是，在肺炎和败血症手术后7个月在医学并发症中死于医学并发症，如表6所示。

情况下	活动水平		一年的功能结果（HHS）		难题
	术前	术后	术前	术后	医疗的*	外科**
1	3点甘蔗	沃克	77	72	不	不
2	3点甘蔗	沃克	78	72	不	不
3.	1点蔗糖	沃克	83	78	不	不
4.	沃克	沃克	69	67	不	不
5.	沃克	沃克	70	70	不	不
6.	1点蔗糖	沃克	91	83	不	不
7.	沃克	沃克	77	74	不	不
8.	沃克	死了	78	死了	对	不
9.	沃克	沃克	78	76	不	不
10	3点甘蔗	沃克	75	70	不	不
平均值±标准差			77.55±6.59***	73.55±4.85***
HHS：优秀（90-100），良好（80-89），一般（70-79），差（<70） *3个月内没有患者出现包括静脉血栓栓塞在内的短期医疗并发症。然而，1名患者在术后7个月因肺炎死亡。 **没有患者具有手术并发症，包括外科手术部位感染和机械故障（切出，切割刀片或粪便崩溃） ***通过配对T检验比较了一年的术前和术后功能结果（HHS）。p值为0.001（统计显着）

表6：患者的结果由哈里斯臀部评分（HHS）和PFNA与水泥增强后的并发症评估。

我们之前的病例系列(2015 - 2017年用于老年患者转子间骨折的标准PFNA)有少量机械故障(84例中3例;3.6%)(表5)。两个PFNA刀片切割和一个PFNA刀片切割。所有失败的病例后来都转入双极半关节置换术。相反，在我们的病例系列中，如表7所示，骨水泥增强PFNA组的所有患者均未被评估为因PFNA刀片切割/切开而导致机械失效和发生静脉血栓栓塞。

	年级	患者数（％）
功能结果（哈里斯臀评分一年）	优秀（90-100）	0 (0%)
	好(80 - 89)	1（11.11％）
	公平（70-79）	7 (77.78%)
	穷人（<70）	1（11.11％）
难题	医学的	1（10％）*
	手术（机械故障）	0 (0%)
*手术后一年后医学并发症率为10％（由于7个月随访，一名患者因肺炎/败血症死亡）

表7：不稳定型股骨粗隆间骨折PFNA内固定后的功能结果和并发症。

几乎所有患者(88.89%)术后一年后HHS评估的功能评分均明显低于损伤前，见表6。术前、术后HHS平均值分别为77.55±6.59、73.55±4.85，差异有统计学意义(p值0.001)。

有一个良好的功能结果（11.11％），7个公平的功能结果（77.78％），一年后的一年的功能结果（11.11％），同时他们有一个优秀（10％），一个好（10％），七个公平（70％）和一项差（10％）术前功能结果（表6）。由HHS评估的一年功能结果（75.0 vs 75.7，p = 0.834）在组之间相当（表5）。

讨论

在老年髋部骨折与增加的发病率和死亡率，也处理[3-6]的成本相关联。手术治疗一般是一个标准的治疗，因为它提供了早期下床活动，术后恢复快，且并发症少。正如我们所知，髓内钉适当地应用于不稳定股骨转子间骨折[11,12]，然而，需要再次手术失败率据报道高达5.7％[22]。我们的情况下执行的系列2015年间标准PFNA固定（无骨水泥加固），直至2017在老年患者（n = 84）转子间骨折。尽管几乎所有的患者进行了成功的结果，3.6％（3出84例）有机械故障（2 PFNA刀片切出和1 PFNA刀片直通）。所有失败的病例后来都转入双极半关节置换术。这就是为什么我们进行PFNA的初步研究水泥增强刀片老年不稳定型股骨粗隆间骨折的原因。

目前的文献表明，骨水泥增强的PFNA提供了短期的功能结果[23]，骨水泥增强使结构更稳定，因为骨-种植体界面更大[24-26]。然而，我们的研究具有可比的机械故障率（0%和3.6%，p=1.000）在水泥增强PFNA和标准PFNA组之间。

我们系列中的平均Charlson合并症指数远高于PFNA的多中心随机对照试验的那些含有水泥增强的人群（5.9 VS 2.0），即使我们研究中的人口年龄略低于Kammerlander C等人。[27]研究（82.5岁86.1岁）。这就是我们在我们的系列中术后术语状态的原因比以前的研究显着差。

本研究的主要结果是确定PFNA刀片切断和切断的患病率。我们未观察到任何机械故障（0%），包括PFNA叶片切断和切断。本研究在所有病例中获得成功结果的几个原因是：1）我们研究中的平均TAD为21.3 mm，在先前研究[28]中定义的可接受范围内（20-30 mm），2）合适的NSA[60%正常NSA和40%髋瓦尔（稳定骨折复位模式）]，3）良好的复位质量（50%无位移，50%位移最小），4）额外的水泥填充物完全填充主张力小梁的不连续区域。

通过HHS，并发症和死亡率评估包括功能结果的二次结果。尽管4444％的患者患者占术前功能状况，但在1年的跟随（与Walker）的动手下，大多数患者（其中8例）（88.89％）（88.89％）的功能结果较低（由HHS评估），而不是前津贴地位统计学差异。然而，我们研究的步行能力与先前的研究相比，证明了高依赖性的研究（80％正在使用一年的行走助剂，16％的制度化，11％的床上垂直）[29-31]。

另一个问题是并发症和死亡率，Hisatome T等人。[32]当置于子骨髓内骨时，报告放热反应对水泥的影响。同样，Fliri L等人。[33]证明了Taumacem v +^TM值当在刀片周围使用3毫米时，可以在水泥 - 骨界面提供最多41°C。尽管如此，我们的研究中没有与水泥增强有关的并发症，如股骨头的骨折，类似于另一项研究[27,34]。我们研究中的一年死亡率仅为10％，与最近的系统审查（22％）[35]和亚洲人口（17.9％）进行比较，较低。这可能是我们系列中的小型样本引起的。

我们初步的研究有一定的实力：首先，我们只包括不稳定型改性AO / OTA 2018年第二列为股骨粗隆间骨折，我们的研究发现与未来的设计的临床效果。不过，这项研究有一个限制：这个研究有少量的初步报告，因为人口。此外，还需要更多的人群实际确定水泥强化指示和需要进一步随机研究。

结论

水泥增强的PFNA和标准PFNA都获得了同样少量的机械故障的成功结果。有趣的是，具有水泥增强刀片的PFNA是安全的，这种新技术可能是在老年患者中管理不连续的抗拉细胞的不连续性患者不稳定型血栓转化骨折的替代选择。

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文章信息

文章类型：研究文章

引文：Phruetthiphat OA，Tutaworn T，Plumarom Y，Punyaratabandhu T，Chaichankul C等人。（2019）近端股骨头抗旋转与水泥增强降低了老年患者在老年患者中不稳定型股骨骨折的机械失效的患病率：初步研究。J Clin Case Stu 4（3）：DX.Doi.org/10.16966/2471-4925.192

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出版历史记录：

收到日期：2019年8月12日

接受日期：2019年9月3日

发布日期：2019年9月9日