摘要

背景：肺淋巴管霉素病是相对罕见的疾病，它是一种具有未知病因的全身疾病。平滑肌的异常增殖导致堵塞支气管，淋巴管和小血管。目前，还没有许多关于林胸镜手术的治疗方法。所以这篇文章举报了一个中年妇女的案件和相关文献的审查。

情况简介:一名46岁女性因反复胸闷和胸痛住院3个月。胸部X光影像检查显示患者右侧有液体气胸，右肺75%受压，右侧皮下气肿。右肺充满大量密度增加和模糊的斑块边界，因此患者出现呼吸困难症状。反复气胸的诊断是明确的，有手术指征。最后，我们决定使用胸腔镜和手术治疗来缓解患者胸闷、胸痛和呼吸困难的症状。在手术期间，t右胸腔、右下肺层胸膜及肺组织处于松弛状态，右肺散在多个肺大泡，用内腔将右肺大泡从肺边缘切除，电凝烧灼，伤口止血冲洗胸腔病理结果报告为LAM。患者的胸闷、不适和呼吸困难在手术2周后消失。我们告知患者复发的风险很高，但患者拒绝进一步治疗。

结论:胸腔镜下手术切除是治疗LAM的主要方法。本文回顾近年来LAM治疗的病例报道，分析胸腔镜下LAM切除的复发率，探讨LAM的临床特点和最佳治疗方法。

关键字

林;胸腔镜手术;肺大泡;罕见的情况下;文献综述

介绍

LAM多见于女性，其发病机制目前尚不清楚。多累及肺，典型表现为弥漫性囊性病变，严重影响患者肺功能。LAM常见的呼吸系统症状包括复发性气胸、乳糜胸、胸闷、胸痛和呼吸困难[2]。反复气胸和乳糜胸是LAM的最初症状。由于LAM多见于30 - 40岁的女性，推测与雌激素有一定关系。LAM细胞的核雌激素受体和孕激素受体[3]阳性。这在理论上可以用于雌激素控制，但没有足够的临床试验数据来支持实际应用的有效性。近年来，许多国家和机构开展了大规模的随机实验，探索LAM的治疗方法。有学者倾向于保守治疗，主要以雷帕霉素和强力霉素为代表[4,5]。其他学者更倾向于手术治疗，以胸腔镜手术切除为主要代表。 These new treatment methods have brought LAM patients chance. Based on a case analysis and review of previous related literature, this article statistically analyzes the clinical characteristics and surgical treatment of LAM, its effectiveness, safety, and pneumothorax recurrence rate. It will provide valuable clinical treatment guidance for the future treatment of LAM.

案例展示

主要的投诉

46岁女性，反复胸闷胸痛3个月，呼吸困难进行性加重1周。此外，患者有复发性气胸病史。

既往病史

患者无既往病史。

成像考试

计算机化电子扫描(CT)和三维重建图像显示右侧为液态气胸，右肺被压缩75%。正确的肺野显示一个明确的区域没有肺纹理,和里面被压缩,肺组织的边缘,侧costophrenic角和隔不清楚,和多个补丁增加的左下肺密度可以看到正确的肺癌和左下肺野,与模糊边缘(图1)。

图1:CT检查显示右肺内有明显气体。右肺和左下肺野可见左下肺多发斑片状高密度影。

HRCT显示，右肺中弥漫大斑块和增加密度的斑块，具有不明确的界限。两种肺部都有多个圆形半透明区域。最大半透明区域位于左肺的舌头，直径约为15mm。在左下叶的胸膜下有帘线状和网格状阴影（图2）。

图2:高分辨率胸部CT示肺内弥漫性大斑片状高密度影，边界不清，双肺可见多发准圆形半透明区。

患者呼吸困难也逐渐恶化。认为与75%的肺压迫有一定的相关性。同时肺组织不能很好地募集，影响患者的肺功能和呼吸状态。

胸腔镜下见右肺腔内广泛膜样、索样粘连，右肺表面弥漫性肺大泡，右肺尖部大肺，右肺前段、右肺中、右下肺基底段。最大的水疱位于右肺中斜裂旁，直径60mm。用内腔切除大于10mm的大泡。其余小肺泡经结扎电灼切除(图3)。伤口止血，冲洗胸腔，注入100ml 50%葡萄糖，促进胸膜固定。

图3:显示多个肺大疱的胸腔镜检查。

病理检查

肺泡扩张，部分肺泡破裂融合，呈囊肿样改变，细胞形态较轻，肺间质有炎性细胞和组织细胞浸润，右肺多发性大泡，大小分别为50mm×25mm×15mm、30mm×20mm×10mm、20mm×10mm×10mm等。病理诊断为LAM ac伴有肺气肿和肺大泡（图4）。

图4:手术切除后巨大肺大泡，标本大小:50mm*25mm*15mm。肺活检证实影像学诊断为LAM。

最终诊断

病理学家怀疑病变为LAM。北京大学-香港科技大学医学中心生物细胞研究实验室也认为病变为LAM。

治疗

我们建议患者在手术后继续接受治疗，告知患者手术后患有气胸的复发风险，并进行定期进行后续观察。

结果和随访

患者拒绝住院进一步观察和治疗，但同意复查。1个月后，患者胸片未见明显异常，右肺恢复良好，胸闷、胸痛、呼吸困难消失，气胸、肺大疱未复发。

讨论

目前，LAM的病因尚不清楚，且常发生在女性母乳喂养期间[6]。然而，也有男性LAM病例报告。患者经常因反复气胸和乳糜胸就诊。

Kebria M等人[7]在美国统计了100例LAM病例，发现除了肺外，LAM最常见的部位也可出现在纵隔淋巴管、腹部和骨盆。这些发生在肺外组织的LAM病例很少被报道。在文献回顾后，我们发现很少有LAM患者M有肺外表现，最终通过肺外组织病理活检确诊。Matsui K等[8]报道了一例经CT检查评估和病理活检诊断为子宫异常出血的病例，可见LAM不仅少见，临床表现不具特异性，也给诊断带来一定困难。

现在针对LAM患者的治疗方法很多，主要分为两大类:

1.药物保守治疗。包括雷帕霉素、强力霉素等。进行许多研究项目正在应用和雷帕霉素、强力霉素治疗的临床试验林,一些实验数据显示,其功效是显而易见的,它可以显著降低复发率的印玺,乳糜胸,这为治疗提供更多的选择。

2.胸腔镜手术治疗。Matsui K，[9]等在VATS的基础上开发了一种全胸膜覆盖(total肋膜，TPC)，它是一种氧化再生纤维素(ORC)网片，可以包裹整个脏胸膜，这种方法可以增强肺膜，减少大疱的复发。TPC明显降低气胸发生率(0.544±0.606,P<0.0001)。Toyoda K, et al.[10]报道了一名26岁的孕妇合并淋巴管肌瘤病和特发性血小板减少性紫癜，在VATS下手术切除多个肺大疱。当时患者在怀孕4个月时出现气胸，建议保守用药治疗。3个月后，患者再次复发气胸，我们对该患者采用大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗，但效果不明显。最后，我们决定用胸腔镜切除双肺的多个大疱。术后患者胸闷消失，2个月后复查胸片，未见明显气胸复发。虽然胸腔镜手术治疗LAM合并肺大泡可有效降低气胸复发率，但并非所有LAM患者都适合VATS治疗。 Duggal D, et al. [11] deems that VATS is only used as a temporary relief operation in India. For patients with recurrent pneumothorax, Damanjit Duggal likes to use bilateral bullous resection with cauterization and mechanical and chemical pleurodesis. Thoracic surgeon in different regions may have various surgical ways for the treatment of LAM with pneumothorax, but their view of common treatment methods is still inclined to use surgical treatment to have more advantages than conservative medical treatment.

我们回顾文献，总结胸腔镜手术治疗多发性肺大疱LAM的病例报告和实验项目(表1)。

书房	个案数目	平均年龄	男性/女性	地区	治疗	跟进时间（月）	气胸复发
Amir M. Khoja等人2014 [11]	1	41	0／1	印度	胸腔镜+化学胸膜固定术或胸膜切除术	18	0
Masatoshi Kurihara等。2016 [9]	43	33（21-53）	0/43	日本	大桶+兽人网	36	14
Teruaki Mizobuchi等人2018 [16]	81.	40 (22 - 68)	46/35	日本	大桶+兽人网	60	16
John K Reid等2002 [13]	1	22	0／1	英国	VATS +黄体酮治疗	84.	1
高桥亮2016 [14]	112	32 (17-47)	12/100	日本	大桶	72	35
Kazuhiro Toyoda, et al. 2006 [10]	1	26	0／1	日本	大桶	12	0
王鑫，等。2019 [15]	1	64	0／1	中国	胸腔镜肺切除	18	1
吉川达辅等，1999[16]	1	38	0／1	日本	大桶+ TSLB	12	0

表1：多种肺大疱的林镜手术应用案例报告及实验项目。

我们想探讨保守治疗(对照组)与胸腔镜手术治疗(实验组)在降低LAM气胸复发率方面的比较。因此，我们搜索筛选了8篇关于胸腔镜手术治疗LAM的文章。我们对8项研究LAM气胸复发率进行meta分析[9,11-16](表2)。

表2：保守治疗（对照组）和胸腔镜手术治疗（实验组）降低林肺炎复发率的比较。

我们对8例病例报告和实验研究进行meta分析[9,11-16]，发现VATS治疗气胸，与保守治疗(非手术治疗对照组)相比，气胸复发减少[67/174,95% CI:- 0.44[-0.52，-0.36]， P<0.00001]，统计学也具有研究意义。其中,我₂> 50％（我₂=81%)，进行统计偏倚分析。由于LAM是一种罕见疾病，相关文献报道多以个例报道，很少报道。它会导致I₂增加。另外，也可能是由于纳入文献的统计方法不同，纳入标准的不同也导致了这个偏倚结果。

随着越来越多的临床试验和基础研究的不断进展，LAM不再是一种不治之症。许多地区正在不断探索LAM[17]的发病机制和治疗方案。目前，LAM的胸腔镜手术治疗多以VATS为基础，附加TPC或肋膜固定术为主要治疗路线。

术后使用依维莫司(10mg/天)或西罗莫司(1 ~ 4mg/天)[18]。治疗与药物治疗相结合，达到治疗LAM气胸的最佳效果，力求降低LAM气胸的复发率。药物治疗是LAM术后不可缺少的一个过程。雷帕霉素的靶点是mTOR[19,20]。LAM患者TSC1/TSC2基因突变，失去对mTOR的抑制作用。因此，mTOR信号通路的激活导致平滑肌异常增殖。为了和Obraztsova K,等。[21]报道林的雷帕霉素治疗的结果:在1年观察,8的LAM患者肺功能显著改善,残提高了168毫升(-40 ~ 470毫升),FVC改善了435毫升(-120 ~ 1100毫升),减少残留空气体积平均425毫升。LAM患者的尿液中有一种物质叫做基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)，强力霉素有抑制MMP的作用。《新英格兰杂志》曾报道[22,23]一例LAM患者接受强力霉素治疗后，肺功能明显改善，FEV1在治疗后从21%上升到35%(与期望值的比例)，氧饱和度和活动耐力明显改善。

随着林研究的深入，新的治疗不断应用于实际临床实践。未来，将有更多的新药发育和林患者的手术手术程序，以便从严重情况下选择患者可以考虑肺移植[24,25]。在其他治疗中，根据临床条件，还需要个体化处理。

结论

在胸腔镜下手术治疗LAM是最近的直接治疗缓解气胸。虽然胸腔镜手术后气胸复发率仍然较高，但与传统的医学保守治疗相比，已明显降低了气胸复发率。

基金项目

本研究得到了国家自然科学基金（81972829）、深圳市科技创新委员会（批准号JCYJ20180228162607111、JCYJ20190809104601662）、深圳市卫生和计划生育委员会研究项目（批准号SZBC2018018）的资助，中国奖学金委员会（CSC，201908470124）。

声明的道德

作者们没有道德冲突需要披露。

公开声明

作者没有利益冲突需要声明。

参考文献

1. Gupta N，Henske EP（2018）《结节性硬化症综合征的肺部表现》。美国医学杂志遗传学杂志C Semin Med Genet 178:326-337[Ref。］
2. Correia-Neves M，Fröbergg，Korshun L，Viegas S，VAZ P等人。（2019）结核病的生物标志物：Lipoarabinomannan的案例。ERJ Open Res 5. [Ref。］
3. GRZEGOREK I，Drozdz K，Podhorska-Okolow M，Szuba A，Dziegiel P（2013）林细胞生物学和淋巴基毒霉菌病。Folia组织中化学Cytobiol 51：1-10。［Ref。］
4. 林SC，Yuen HKL（2019）医疗和硬化剂在治疗眶淋巴畸形：什么是新的？Currop Ophthalmol 30：380-385。［Ref。］
5. Taillé C, Borie R, Crestani B(2011)淋巴管平滑肌瘤病的治疗现状。医学期刊17:374-378。［Ref。］
6. Volløyhaug I, Taithongchai A, Gruting IA, Sultan A, Thakar R(2019)产科肛门括约肌损伤女性的提肛肌形态和功能。超声妇产科53:410- 416。［Ref。］
7. Kebria M, Black D, Borelli C, Modica I, Hensley M, et al.(2007)绝经后女性原发性腹膜后淋巴管平滑肌瘤:一个病例报告和文献回顾。国际妇科肿瘤杂志17:528-532。［Ref。］
8. Matsui K，Tatsuguchi A，瓦伦西亚J，Yu ZX，Bechtle J，等人。（2000）外尿淋巴管霉素（LAM）：22例临床病理特征。HUM Pathol 31：1242-1248。［Ref。］
9. Kurihara M, Mizobuchi T, Kataoka H, Sato T, Kumasaka T, et al.(2016)全胸膜覆盖治疗淋巴管平滑肌瘤病可预防气胸复发。PLoS One 11: e0163637。［Ref。］
10. Toyoda K，Matsumoto K，Inoue H，Komori M，Fujita M等。（2006）一名孕妇，淋巴基霉素瘤症和特发性血小板减少紫癜并发症。实习生45：1097-1100。[Ref。］
11. 关键词:淋巴管平滑肌瘤，姑息治疗，视频胸腔镜，胸腔镜J Bronchology Interv Pulmonol 21: 54-57。［Ref。］
12. mizobuchi t，kurihara m，ebana h，yamanaka s，kataoka h，等。（2018）可吸收纤维素网的总胸膜覆盖物可防止BIRT-Hogg-Dubé综合征患者的气胸复发。orphanet j罕见dis 13：78。[Ref。］
13. Reid JK, Rees H, Cockcroft D(2002)肺淋巴管平滑肌瘤病患者的长期生存。能呼吸J 9: 342- 346。［Ref。］
14. Takahashi R(2016)自发性气胸手术评价:日本16年经验。杂志Res Pract。［Ref。］
15. 王旭，李鹏，周鹏，付颖，赖勇，等。(2019)以多发囊性病变表现的原发性肺脑膜瘤肺内转移1例。BMC Pulm Med 19: 8。［Ref。］
16. Yoshikawa T，Wajima Z，Ogura A，Imanaga k，Inoue T（2000）肺淋巴管瘤症患者胸腔镜肺活检。可以j anaesth 47：62-64。［Ref。］
17. Shaaban OM, Hassen SG, Nour SA, Kames MA, Yones EM(2013)紧急避孕药作为哺乳期闭经避孕方法(LAM)的后备:一项随机对照试验。避孕87:363 - 369。［Ref。］
18. McCormack FX, Inoue Y, Moss J, Singer LG, Strange C，等(2011)西罗莫司治疗淋巴管平滑肌瘤病的有效性和安全性。中国医学杂志364:1595-1606。［Ref。］
19. Bissler JJ, Kingswood JC, Radzikowska E, Zonnenberg BA, Frost M, et .(2016)依维莫司治疗结节性硬化症或散发性淋巴管平滑肌瘤患者的肾血管平滑肌脂肪瘤:一项随机对照试验的扩展。肾素拨号移植31:111-119。［Ref。］
20. Mannick JB，Del Giudice G，Lattanzi M，Valiante Nm，Praestgaard J，等。（2014）MTOR抑制改善了老年人的免疫功能。SCI翻译MED 6：268RA179。［Ref。］
21. Himes BE，Obraztsova K，Lian L，Shumyatcher M，Rue R等。（2018）Tsc2缺失小鼠胚胎成纤维细胞和人淋巴管平滑肌瘤病细胞中雷帕霉素非依赖性IGF2表达。PLoS One 13:e0197105[Ref。］
22. Chang WYC，Clements D，Johnson SR（2010）强力霉素对LAM相关细胞增殖、MMP生成和粘附的影响。Am J生理学肺细胞分子生理学299:L393-L400。[Ref。］
23. Khawar MU, Yazdani D, Zhu Z, Jandarov R, Dilling DF，等。心肺移植38:949-955。［Ref。］
24. ISIK A，Ramanathan R（2020）治疗Pilonidal鼻窦病，2019年临床实践。INT伤害J 17：508-509。［Ref。］
25. ISIK A，ISIK N，Kurnaz E（2020）完成乳房自动化：临床形象。乳房J 26：2265-2266。［Ref。］

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条信息

物品类型：案例报告

引用：吴玲，刘军，吴东，罗蓉，侯强，等。(2021)视频胸腔镜手术治疗女性多发性肺大泡性淋巴管肌瘤(LAM) 1例报告并文献复习。临床病例6(1):dx.doi.org/10.16966/2471-4925.214

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出版的历史:

收到的日期：1月17日，2021年1月17日

接受日期:2021年2月1日(

发表日期:05年2月,2021年