摘要

下颌骨髁突骨折占下颌骨骨折的17.5%-52%。切开复位内固定和闭合复位的治疗方法。Fonseca描述了当下颌髁突移位至中颅窝、异物侵入、髁突囊外移位和/或不易闭合复位的错牙合时，开放治疗的绝对适应症。它包括有大量证据表明开放治疗双髁骨折、髁突移位大于45度、下颌升支高度减少大于或等于2mm、与中三分之一骨折相关的骨折以及咬合不稳定时的适应症。以上为髁突骨折的各种情况下进行开放治疗提供了充分的证据。关于下颌髁突区域的入路，有不同的外科技术，如耳前入路、耳后入路、下颌下入路、下颌后入路和除皱入路。

在我们的经验中，下颌骨后入路为下颌骨髁突骨折的复位和固定提供了充分的可视化。

关键词

Subcondyleal断裂;Retromandibular方法;Transparotideal方法;下颌边缘面神经

介绍

由于面神经分支的存在，下颌骨髁突区域的入路是复杂的，这就是为什么髁突骨折的处理成为讨论何时进行开放或封闭治疗的原因。虽然绝对和相对适应症是众所周知的，但对每个患者的最佳治疗仍然是外科医生的选择[1,2]。

关于开放治疗，提出了不同的方法；Hinds在1967年描述的下颌后入路表明，在矫正前突时，需要进行下颌髁下垂直截骨术。该技术描述了耳垂下方的切口，切口延伸不超过2.5cm[3]。Ellis指出，切口位于耳垂下方0.5cm处，下颌骨升支边缘后延伸长度可达3.5cm，可能延伸至下颌角水平以下[4]。

除了面神经及其分支的轨迹外，还发现了重要的血管;我们总结了不同的解剖参考，在入路时应考虑到的下颌骨髁突区域。

建议手术技术

在1ºde october地区医院的颌面外科服务中，我们选择了经腮腺后入路，我们描述如下，包括作者的建议:

采用鼻气管插管全身麻醉，划定手术区域，保持骨折一侧的嘴角和耳垂可见。

1.标记:立即从耳垂起点开始，延伸至下颌支后缘，延伸不大于3cm(图1)。

图1:切口前的手术标记，立即从耳垂起点开始，延伸到下颌支的后缘，延伸不大于3cm。

2.麻醉浅层浸润，同时加入1cc血管收缩剂用于止血。

3.切口和解剖:随后潜伏期立即从耳垂起点开始，用15手术刀刀片切割皮肤和皮下细胞组织，使用钝的Metzenbaum剪刀;在颈阔肌上进行钝性剥离，以释放皮肤本身，然后取出进入所需的手术部位。继续使用Adson钳和Metzenbaum剪刀进行钝性解剖，从颈宽肌中心切开，沿初始标记方向解剖，钳住解剖组织，避免损伤下颌边缘分支。尽管边缘神经被描述为位于颈阔肌下方，但建议进行试验以避免损伤侧支;一旦颈阔肌被解剖，我们将发现浅表肌腱膜系统的一部分将被用上述相同的技术解剖。在下面的平面上，我们将看到腮腺浅叶在这里进行了腮腺切除术。我们将继续解剖，直到发现骨组织，并确定骨折线。

4.复位:进行髁下骨折复位，不同的技术已被描述，允许下颌骨支的尾侧移位。我们建议使用McKesson gag，它放置在骨折侧最后面的区域，下颌骨分支下，当髁突达到理想位置时，产生下颌骨髁突在关节盂内的重新位置;我们继续使用髁突钢板进行固定。作者建议采用四孔梯形板;去除口腔塞物，验证下颌功能;咬合被证实，伤口的平面闭合继续强调腮腺囊的闭合以避免瘘管。皮肤闭合采用真皮下缝合。(图2 - 4)

图2:放置接骨材料后，观察到正确的可视化，且振幅长度不超过3cm，且放置接骨材料的平行度正确。

图3:三维重建显示左侧髁突的连续性得到了解决。

图4:放置骨合成材料后进行三维重建，观察碎片的充分复位。

根据作者对涉及下颌其他区域骨折的治疗经验，建议从由于下颌骨支移位导致的髁状突骨折开始进行髁状突置换。

讨论

在所描述的进入下颌骨髁突区域的入路中，耳前入路是最近的入路，然而，为了避免损伤面神经，入路的扩展限制了进入该区域，然而，下颌后入路除了保护面神经的主要分支外，还为我们提供了髁突区域的良好显示，使面神经的主要分支最大程度地减少，除了对下颌边缘分支的可能损伤。

一些作者描述了使用下颌骨后入路与其他更常用的髁突骨折开放复位入路相比的优势。

Flores JR等人确保了耳前入路的优越性，尽管它能很好地暴露髁突和髁下区域，但在神经结构安全方面，对年轻患者来说，它会产生过多的疤痕。在他对31例患者进行的研究中，5.88%的患者报告了面部麻痹，17.65%的唾液瘘，8.82%的术后感染，此外还有髁突血管坏死和2例骨合成材料[5]骨折。在平面缝合伤口的经验中，我们强调封闭腮腺囊以避免唾液瘘，我们建议进行神经测试以避免损伤面神经侧支。同样,它确保前transparotid方法是一种审美方法,由于只有2厘米的切口长度引起的疤痕在一个不显眼的地方,除了谈到技术它允许竖排的接骨螺钉在稳定是至关重要的,考虑到面神经的安全性，切口应位于颊分支和边缘分支之间，如果切口在田野中被穿过也应如此。在腮腺和肌肉平面钝性剥离可使其保留而不受损害。在本研究结束时,他的结论是,前transparotid方法是一种安全的方法来subcondylar骨折损伤面神经的低风险,除了提供良好的暴露于骨折线,允许第二个板的放置在前区。并留下更可接受的美学结果。

重要的是要考虑到手术时间也是这种手术方式的优点之一，Bhutia O等人对此问题进行了描述。除了评估对面神经的影响，在其结果中，它还描述了骨折的进入和暴露时间为30分钟，而在内侧脱位骨折中则略多于30分钟，这不仅有利于术后恢复，而且有利于髁突血管的保存[6]。关于面神经的影响，我观察到20%的患者有一过性轻瘫，7例影响颊支，2例影响下颌缘，1例影响颧骨，这与其他研究相比，如Yang L等人在2012年进行的研究，其中报告了非常相似的结果，在18%的患者中观察到轻瘫，其中颊支和/或颧支受到影响[7]。

除了神经损伤外，还比较了开放和封闭治疗的结果，发现复位和刚性固定能产生更好的解剖结构，并能更快地恢复[8]的功能和形态。

文献描述了一种口内入路，具有较低的神经损伤风险；然而，其性能需要专用设备，并且需要更长的手术时间[9]。下颌后入路在性能上存在差异；我们发现了经腮腺、腮腺后以及跨马塞汀途径。已经进行了几项研究，以比较每种方法可能造成的伤害，评估神经影响、复位不足和腮腺瘘的存在，每一位作者报告的结果各不相同，然而，所描述的技术有许多改进，我们建议在耳垂正下方进行切口，这样可以避免明显的疤痕，降低面神经分支受伤的风险，并提供更好的手术视野[1]。

结论

在回顾了不同入路的各种研究后，我们可以得出结论，下颌骨后入路是髁突和髁下骨折切开复位和内固定的一个很好的选择。在10月1日的ISSSTE地区医院，我们使用这种方法，因为考虑到它涉及面神经通路损伤的风险较低，这是安全的，而其他方法更容易发生面神经通路损伤。此外，我们获得了一个更好的手术视野和更好的骨融合材料放置，从而缩短了手术时间，降低了骨融合材料放置失败的风险。另一方面，这种方法对美学也有很大的好处，因为它是一个非常小的切口，并且在一个谨慎的解剖区域，大多数时候是隐藏的或者几乎是察觉不到的。

参考文献

1. Parihar VS, Bandyopadhyay TK, Chattopadhyay PK, Jacob SM(2019)下颌髁突骨折的下颌后经腮腺入路与经咬肌前腮腺入路比较:一项前瞻性随机研究。口腔颌面外科57:880-885。［Ref。］
2. Fonseca RJ, Barber HD, Powers MP, Frost DE(2013)口腔和颌面创伤。2 .冯塞卡(Fonseca RJ)， Walker RV (eds)^th版，爱思唯尔健康科学，北卡罗来纳州，美国。［Ref。］
3. 髁突下垂直截骨术的研究进展。口腔外科，口腔医学，口腔病理学24:164-170。［Ref。］
4. Ellis E(2012)面部大块的外科入路。2^nd加拉加斯，阿莫尔卡，154:186。
5. Flores JR, Jubilla M, Díaz RG, Rodríguez IZ, Aniceto GS，等(2011)经腮腺入路治疗髁下骨折开放性复位。手术技术及并发症分析。西班牙口腔颌面外科杂志33:9-14。
6. Bhutia O, Kumar L, Jose A, Roychoudhury A, Trikha A(2014)下颌后经腮腺入路髁下骨折切开复位内固定后面神经评估。口腔颌面外科52:236-240。［Ref。］
7. 杨丽丽，陈志强(2012)下颌骨髁下骨折的手术治疗。口腔颌面外科41:494-499。［Ref。］
8. Tomar K(2017)腮腺后经咀嚼入路的疗效通过下颌后切口治疗股骨髁下骨折：我们的经验。J颌面口腔外科17:332-338。[Ref。］
9. 黄nh, Lee YH, You HJ, Yoon ES, Kim DW(2016)内窥镜辅助经口固定下颌骨髁突骨折:下颌骨下与经口内镜方法。J颅面外科杂志27:1170-1174。［Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:González MGR, Munguía AMN, González CASJ, Tellez EB, Montes IDG(2021)下颌骨后入路作为下颌骨髁突骨折切开复位内固定的方法。10月1日在地区医院的经验，ISSSTE和文献综述。国际牙科口腔健康7(5):dx.doi.org/10.16966/2378-7090.376

版权:©2021 González MGR，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:05年2021年6月,

接受日期:2021年7月26日

发表日期:2021年8月03