图1:四组抗甲状腺药物给药开始前游离甲状腺素和抗TSH受体抗体的比较。
A图显示四组患者的游离甲状腺素水平。B图显示四组抗tsh受体抗体水平。抗人型甲状腺受体抗体被命名为hTRAb。
全文
toshihide yamamoto.*
日本大阪姚县姚德康总医院*对应的作者:日本大阪府若草町1-17号山本敏英医学博士,581-0011电话:8172-93-8500;电子邮件:toshihide.yamamoto@tokushukai.jp.
目的:目的探讨抗甲状腺药物(ATD)治疗过程中抗tsh受体自身抗体(TRAb)的时间程(TCs)与Graves病(GD)转归之间的关系。
方法:在一年内,有61例GD患者接受ATD滴定方案治疗。他们的TRAb水平由2nd定期进行生成分析(指定为hTRAb)。选择49名患者,其记录包含ATD治疗前的牙科检查结果和内分泌数据。根据放置金属冠的牙齿数量,将他们分为四组(此后为wMC);无牙wMC(A组)、一个或两个牙wMC(B组)、三个或四个牙wMC(C组)和五个或更多牙wMC(D组)。寻找wMC牙齿数量与甲状腺肿大小、游离甲状腺素、hTRAb(50例)和TCs(36例)之间的关系。
结果:甲状腺大小随着牙齿数量的增加而增加。患者ATD前的hTRAb水平≤ 2颗牙wMC(A组和B组)低于大于≥ 5颗牙wMC(D组)。A组和B组的TCs大部分位于较低区域,18个月后无法检测到或位于灰色区域,而C组和D组的TCs则分散在较高区域,下降较慢。
结论:无根管治疗的牙wMC在一些患者中可能会并发根脓肿,这似乎与持续的TRAb产生有关。
甲状腺机能亢进;抗甲状腺药物;牙周病;Anti-TSH受体抗体
抗甲状腺药物(ATDs)已广泛应用于Graves病(GD)的治疗。然而,通过ATD治疗的GD缓解仍然不令人满意,例如。在最近的两项meta分析中,ATD停药后的缓解率分别为48.7%[1]和57%[2]。TSH受体特异性治疗仍处于研究阶段[3]。利用现有的ATD方法来提高缓解率是值得探索的。Graves病是一种由tsh受体刺激免疫球蛋白引起的自身免疫性疾病[4,5]。如果共病影响促tsh受体免疫球蛋白抗体的产生,则治疗或消除共病可改善药物治疗GD的预后。
GD患者接受ATD治疗,同时定期测量血清抗TSH受体自身抗体(TRAb)水平。绘制TRAb的时程图(TC),并研究TC模式与GD预后之间的关系。发现GD缓解与两种模式相关,一种是平稳下降模式,另一种是平稳下降模式,在甲亢发作期间,TRAb水平出现一个或两个峰值。因此,提出了一种可能性,即这些尖峰可以作为研究与GD的天赋相关的共病的线索[6]。
当检查两个GD患者在诊所多年来一直用ATD治疗因为TRAb水平居高不下,他们观察到有许多牙用金属冠位置(从今以后,缩写为金属皇冠)以及一些残碎牙齿的根(从今以后,缩写为残根)。在炎症性疾病、季节性变应性鼻炎[7]和幽门螺杆菌感染[8]。据认为,慢性牙根炎症可能影响GD的免疫失调。
本研究对1 ~ 5颗及以上牙、无龋(无牙)的GD患者进行金属冠处理,评估金属冠放置牙与治疗前TRAb水平的关系以及ATD治疗过程中TRAb水平的变化。
2019年7月至2020年6月1年期间,61例GD患者在姚德洲总医院内分泌门诊接受ATD治疗。作者对所有患者进行了评估和治疗。50例患者在此之前已开始ATD治疗,11例患者在此期间开始治疗。在61例患者中,有12例因以下原因被排除;医疗记录中没有牙齿状况的描述(3名患者),在TRAb治疗前由于ATD在其他地方开始而缺乏内分泌数据(8名患者),拒绝发表数据的书面知情同意(1名患者)。
GD的诊断依据是临床表现、血清甲状腺和促甲状腺激素以及TRAb。用双手从病人身后触摸甲状腺。甲状腺大小分为:I级,作者食指和中指下摸到的甲状腺(约4cm)或以下;II级,摸到的甲状腺大于两指宽度;III级,可见,颈部未过伸。患者接受噻嗪唑或丙基硫氧嘧啶滴定方案治疗。49例知情同意患者分为4组:A组(15例):无龋组、少量金属嵌体组和无牙组;B组11例,1 ~ 2颗金属冠;C组(12例),3 ~ 4颗牙,金属冠;D组(11例)5颗以上牙行金属冠治疗。C、D组也有少量患者残留根。表1总结了ATD治疗开始时的人口统计学数据和甲状腺肿大。
性别 | 数字 | 年龄,距离,值 | 甲状腺肿大小* | |||
我 | 2 | 3 | ||||
A组(没有金属冠或芯片) | 女性 | 14 | 10-65,44.5 | 8. | 5. | 2. |
男人 | 1. | 22 | ||||
B组(金属冠,一颗或两颗牙齿) | 女性 | 7. | 29-53,45 | 2. | 8. | 1. |
男人 | 4. | 30-53, 39.5 | ||||
C组(金属冠,三牙或四牙) | 女性 | 10 | 25-66, 44.5 | 3. | 6. | 3. |
男人 | 2. | 38,45 | ||||
D组(金属冠,五个或更多牙齿) | 女性 | 8. | 37 - 62, 49.5 | 3. | 2. | 6. |
男人 | 3. | 45、61、64 |
表1:人口统计和临床数据。
* i,可在指数和中指下进行,II,大于双指宽度,III,无颈部无颈部可见。在开始抗甲状腺药物管理局时,甲状腺素尺寸随着金属冠置的牙齿数量增加(P <0.05,3×4次应急表)。
在第二代竞争结合试验中使用DYNO试验TRAK测量TRAb血清水平TM值humankit[9](柏林BRAHMS AG公司生产)。该分析由生物医学实验室(BML, Matoba, Saitama)进行。故用DYNO试验测量的TRAb简称为hTRAb。hTRAb <1.0 IU/L为阴性(GD否认),1.0 ~ 1.5 IU/L为灰色区[9]。使用竞争性结合试剂盒(FT4 Abbott TM, Abbott Japan, Ciba, Japan)测定游离甲状腺素(T4)水平。
在滴度下降的患者中,每3或4个月检测一次hTRAb水平,在hTRAb水平升高或缓慢下降的患者中检测频率较低。在两种情况下抑制ATD:第一,持续ATD直到TRAb水平连续两次检测不到,间隔3个月或更长时间;第二,甲状腺功能测试在参考范围内,hTRAb水平保持在灰色区(1.0 ~ 1.5 IU/L),同时维持最小剂量(每两天一片)ATD 6个月或更长时间。如果ATD的剂量可以减少到最小剂量,即使hTRAb水平持续保持在灰色地带,ATD仍可继续。36例患者有4个或4个以上的hTRAb水平序列数据,足以绘制hTRAb的时间程,以时间(月)为横坐标,以hTRAb水平(对数标度)为纵坐标绘制hTRAb的时间程。
49例患者的人口统计学数据和甲状腺大小汇总于表1。甲状腺大小随金属冠牙数增加而增大,即(p<0.05, 3 × 4列联表)。
ATD开始时游离甲状腺素和hTRAb水平如图1所示。两组之间的游离T4水平没有差异(Mann-Whitney U检验,P>0.05)(图1,A组)。A组和B组的hTRAb水平低于D组,即A组可见光D组,P <0.01可见光D组,p<0.05(Mann-Whitney U检验)(图1,B组)。其他两组之间的hTRAb水平没有差异。
36名患者的TCs如图2的四个面板所示(A组的TCs如下图所示)。其他13名患者的TCs没有绘制,因为他们的系列hTRAb水平是在不足以评估TC模式的时间段内测量的。A组和B组的TC分布与C组和D组的TC分布不同,即A组和B组的大多数TC或多或少位于较低区域(图2,面板A和B),而C组和D组的TC分布在较高区域(图2,C组和D组。A组8名患者的hTRAb水平在6个月内(4名患者)连续两次逐渐降低至检测不到的水平,或在12个月内(4名患者)聚集在灰色区域;B组的6名患者的水平下降速度慢于A组,并在18个月内收敛于灰色区域。C组和D组的hTRAb水平下降速度慢得多,即C组的2名患者和D组的1名患者的水平在18个月内收敛于灰色区域。hTRAb水平保持在灰色区域AA组和B组的6名患者服用ATD 6个月后,其中3名患者在服用最小剂量的ATD 6个月或更长时间后停止服用ATD。
图2:抗甲状腺药物治疗期间抗TSH受体抗体的时间课程。
HTRAB数据是对数转换的。小组A显示没有龋齿的患者的时间课程(TCS)(由粗体圆圈标记)和一个伪心患者的患者(由X标记)。图B显示了一颗或两颗牙齿的金属冠部放置的患者的TCS。图C显示了三个或四颗牙齿的金属冠部放置患者的TC。面板D显示了五个或更多颗牙齿的金属冠部患者的TCS。HTRAB(1.0-1.5 IU / L)的灰色区域由虚线包围的矩形带(面板A,B,C和D)表示。在PANELS A和B中,由于HTRAB在灰色区域中留下的HTRAB而停止的三个患者的TCS由TCS右端的星号示出。
少数C组和D组的患者在接受ATD治疗时需要偶尔进行牙科治疗。A组3例,B组1例,ATD停药后1年内无复发,达到缓解。
在目前的观察中,ATD的给药是根据hTRAb水平进行的,就像hTRAb水平是免疫失调的替代生物标志物。对于这种假设有几点需要注意:所采用的分析是2nd生成无法区分刺激抗体和阻断抗体的竞争性结合试验;据报道,尽管hTRAb[10]阴性,但一些GD患者在停用ATD后出现甲状腺功能亢进。由于A、B两组大部分患者的hTRAb水平与其临床病程相关性较好,故认为其hTRAb水平主要由TSH受体刺激抗体组成。甲状腺功能主要不能通过灰度区hTRAb水平来判断,即A组和B组中有3例患者在接受最小剂量ATD治疗时,由于hTRAb水平仍在灰度区,因此停用了ATD。其他3例患者不能停用ATD,尽管hTRAb水平仍处于灰色地带,无法将ATD降低到最小剂量。
目前的研究结果总结如下:高发的三级甲状腺肿在D组患者中,预处理hTRAb水平较高的D组患者,TC山坡缓慢下降的患者组B和C和D组的TC斜坡下降较慢,这些发现表明牙用金属皇冠是持续生产TRAb有因果联系。非牙科内分泌科医师无法准确评估金属盖牙的牙槽。然而,有金属冠的牙齿被识别和计数。
在日本,几乎每个患者都会根据国家医疗保险接受牙科护理。由于国民保险不涵盖牙髓治疗成本,大多数患者选择没有椎间型治疗的牙髓术*。没有牙髓治疗的脉管经常导致慢性顶端脓肿[11]。随着金属冠被置于牙髓术后,慢性加法脓肿可能是用金属冠的一些牙齿存在。无症状的无症状脓肿的长期全身有害影响尚未在医学世界中已知。
非牙科内分泌科医师无法准确评估金属盖牙的牙槽。在本研究中,我们统计了金属冠放置的牙齿数量,这是易于识别和计数的。虽然本研究中并未对所有患者的金属冠牙槽进行x线检查,但在B、C、C组患者的部分金属冠牙槽中认为存在根脓肿。D. 3颗以上金属冠的患者,部分牙髓切除后的牙周组织可能存在慢性炎症。尽管这些患者的牙齿状况并不影响咀嚼,除了偶尔出现牙痛外,没有症状,但牙髓切除后牙根周围的慢性炎症可能影响GD的免疫失调。目前的发现还有待于更多的患者的证实,以提高GD的缓解率,精心管理牙周炎症。
大多数患者,无论是无龋还是无牙,在ATD治疗18个月后GD得到缓解,而有3个或3个以上牙采用金属冠和残根治疗的患者TRAb水平持续较高,需要延长ATD治疗时间。部分牙髓切除后可能并发慢性根状脓肿,影响GD自身免疫功能。
*不做牙髓治疗的牙髓切开术的国民保险费用约为每根6000元(几乎相当于57.00美元)。病人必须根据他们的应纳税收入支付该费用的10%到30%。除保险外,根管治疗的费用约为每根10万日元(约943美元),很少有患者喜欢根管治疗。
作者感谢Haruhiko Kanoh D.D.S.的建议。作者在健康保险下对坟墓疾病的患者进行了处理,没有任何实验干预。该观察研究的出版物于2020年9月(董事长,H.Ishihara,M.D.,文件#2020-03)批准了姚Tokushai综合医院医疗伦理委员会批准。
作者没有需要声明的利益冲突。
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文章类型:病例报告
引用:Yamamoto T(2021)牙科治疗对抗甲状腺药物治疗的坟墓疾病结果的影响。int J Endocrinol Metab Disord 7(1):dx.doi.org/10.16966/2380-548x.173
版权:©2021 Yamamoto T.这是根据创意公众归因许可的条款分发的开放式文章,其允许在任何媒体中不受限制地使用,分发和再现,只要原始作者和来源被记入。
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