摘要

作品简介:憩室疾病影响超过60%的70岁以上的成年人。憩室炎的终生患病率为4%-25%，其中20%会出现严重的并发症，1%需要紧急手术。我们回顾最相关的文献，以处理复杂性急性憩室炎与腹腔镜灌洗引流(LLD)。

讨论:哈特曼手术(Hartmann Procedure, HP)被认为是目前治疗复杂性憩室炎的金标准;它与高死亡率和发病率有关。据报道LLD可改善预后。此外，它可以作为一个确定的程序或桥梁，并允许后择期乙状结肠切除术。关于此问题，只有一项前瞻性随机试验(DILALA试验)的初步报告未能证明LLD与HP之间的发病率和死亡率降低。

结论:需要更长时间的随访和其他试验的结果才能得出充分的结论。

关键字

复杂的憩室炎;腹腔镜灌洗;哈特曼的过程

缩写

惠普:哈特曼的过程;LHP:腹腔镜哈特曼手术;LLD:腹腔镜灌洗引流

介绍

本文回顾了目前关于复杂性乙状结肠憩室炎的治疗的文献:腹腔镜灌洗引流术(LLD)与哈特曼手术(HP)，目的是找出每种手术的优缺点。

背景

憩室病是一种常见病，在西方国家，超过60%的70岁以上的成年人患有憩室病[1-3]。憩室病被称为工业革命的疾病，因为在1900年之前没有证据或病理报告的实体[4]。在19世纪晚期，辊磨小麦的工艺被引入，它包括去除小麦中三分之二的纤维含量。与此同时，憩室疾病在20世纪初被观察到[4]。众所周知，低纤维饮食会导致憩室疾病[4-8]。大多数患者仍无症状，但急性憩室炎是常见的并发症。憩室炎是由憩室[5]穿孔引起的结肠炎症。憩室病患者中憩室炎的终生患病率为4%-25%，有人认为这一差异可能与饮食变化、肥胖率上升和人口老龄化有关[9-11]。

憩室炎患者中15-20%会出现严重的并发症，如脓肿、瘘管、梗阻或[12]穿孔。约1%需要紧急手术干预。

复杂憩室炎最常用的分级系统是Hinchey分级(表1)[9,14]。憩室炎的处理取决于疾病的严重程度和程度。局限性脓肿Hinchey I级和II级的患者是经皮引流的候选者。大多数全身性腹膜炎(Hinchey III-IV级)患者的病情危及生命，需要紧急手术治疗，但在这种情况下，理想的手术方法仍存在争议[1,2,10,11,15-18]。

讨论

在过去的15-20年里，穿孔憩室炎的治疗发生了巨大的变化，从最初描述的用于治疗结直肠癌、后来用于治疗复杂憩室炎的Hartmann方法[5,18,19]，到被称为“损害控制手术”的不那么激进的方法[8,11,20,21]。

哈特曼氏手术与手术相关的死亡率和发病率很高。此外，大量患者从未恢复肠道转运(30-84%)[1,2,5,8,11,16-18,21- 31]。经皮引流和LLD可以延迟一些病人的紧急手术切除。这两种方法均可使腹膜炎症消退，并可进行选择性乙状结肠切除和一期吻合，降低发病率和死亡率[20]。LLD和引流被认为是Hinchey III期和IV期憩室炎的Hartmann手术的替代方法[10,20,32]。1996年，O’sullivan和他的同事(爱尔兰)[33]描述了这种治疗急性非不洁净腹膜炎的方法。它涉及大量的腹膜腔冲洗和引流管的放置[11,17]，没有结肠切除术，也没有结肠造口[1]。

表1:Hinchey分类

目前，LLD已被欧洲内窥镜外科医师协会[29]和荷兰穿孔憩室疾病治疗德赢vwin首页网址指南[11]所接受，但仍未被美国结肠直肠外科医师协会(ASCRS)的指南所认可。

这种手术被认为是一种损伤控制手术，与HP相比，这种手术减少了手术时间，减少了出血量，在一些研究中，还减少了术后并发症。然而，迄今为止，还没有前瞻性随机对照试验提供足够水平的证据，以作为临床决定的基础。此外，使问题更加复杂的是，目前尚不清楚LLD患者的命运如何……(他们是否需要以后择期乙状结肠切除术或仅进行观察?)我们将回顾与这一问题最相关的研究。值得注意的是，这些研究的异质性(包括选择标准)以及每个研究的回顾性性质所固有的偏倚。表2总结了回顾的试验结果。

Faranda等人的[34]报告了他们对广泛性腹膜炎患者进行LLD的经验，其中包括16例Hinchey III期疾病患者和2例Hinchey IV期患者，这些患者的[35]预后良好。方法:直接在红肿区铺布生物纤维蛋白胶18例，缝合修补4例，大网膜成形术6例。没有需要转行开腹手术，没有死亡率，平均住院时间为8天。15例患者行后择期腹腔镜乙状结肠切除术，间隔3 - 4个月。该研究与Swank等人[16]结果形成鲜明对比。他们观察到5%的死亡率和32%的发病率。13%的患者在LLD后发生持续的腹部脓毒症，需要紧急手术。他们只包括Hinchey II期和III期疾病[16]的患者。

Liang等人在[17]前瞻性地比较了88例连续的LLD和腹腔镜Hartmann手术(LHP);不幸的是，它们没有提供LLD (n=47)或LHP (n=41)的选择标准。他们发现，在LLD队列中，手术时间(100 vs. 182 min)、出血量(35 vs. 210 ml)和转换率(2.1 vs. 14.6%)均显著减少。它们同时报告发病率和死亡率;在4.3%和12.5% (LHP组只有1例死亡)有统计学意义。在长期随访(时间未指定)中，44%的LLD患者接受了后择期乙状结肠切除术，其余患者预后良好[17]。在LHP中，72%的患者接受了腹腔镜结肠造口闭合术。本研究的读者还必须记住，III级憩室炎的LHP是一个复杂的过程，需要经验丰富的腹腔镜外科医生完成。

Karoui等人的[24]回顾性比较了LLD与开腹术、一期吻合与失功能回肠造口术治疗Hinchey III型憩室炎的疗效(n=35 vs. 24)。在LLD组中，没有必要转开腹手术。在开腹一期吻合中，没有患者需要结肠造口。两组均无术后死亡报告。与原发切除吻合术合并回肠造口术的患者相比，后一组的术后发病率更高(42%)。在本研究中，26.5%成功接受LLD治疗的患者没有进行选择性乙状结肠切除术，只有1例患者在首次手术后3周再次入院，原因是憩室炎复发(平均随访21个月)。其余25例患者除1例外均行选择性腹腔镜乙状结肠切除术[24]。

有趣的是，Karoui等人[24]比较了接受LLD后腹腔镜切除的患者(n=25)与接受切除后回肠造口术后回肠造口关闭的患者(n=24)的结果，发现两组患者均无死亡率。发病率分别为24%和50%。虽然没有达到统计学意义，但可能是样本量小。前者的住院时间相当短(14天vs. 23.5天)[24]。

Taylor等人的[18]报告了14例憩室炎患者的回顾性病例(2级;十三级;2级IV)最初用LLD进行管理。11例患者在没有进一步干预的情况下出院。3例剩余患者(2例Hinchey IV;1 Hinchey III)需要再次手术。其中8例患者接受选择性乙状结肠切除术而不需要造口，其中7例采用腹腔镜[18]。尽管其他作者[34]报道了不完全性腹膜炎中LLD的成功结局，Taylor等人[18]报道了这些患者的不良结局。

表2:试验总结
¹LLD的成功定义为脓毒症得到控制，住院期间不需要进一步干预。
²回顾性研究
^3.前瞻性研究。只有案件系列，与哈特曼程序没有比较
⁴腹腔镜哈特曼过程
⁵NA:数据不可用或未回收
在统计上有显著意义的大胆结果

Gentile等[36]进行了一项回顾性队列研究，包括30例>患者，年龄60岁，II/III级憩室炎。14例行LLD, 16例行HP。他们的分析有利于LLD，并在以下方面改善预后:总手术时间、术后早期ICU恢复、肠功能恢复和住院时间(与HP相比)。在术后发病率方面，两组之间没有差异。虽然LLD和HP的短期死亡率分别为7%和25%，12个月时的死亡率分别为31%和7%，但没有达到统计学意义。这可能与样本量较小[33]有关。反转哈特曼术[36]只占62.5%。

Myers等人前瞻性地回顾了92例因Hinchey II和III型憩室炎接受LLD治疗的病例。他们报告发病率为11%，死亡率为3%。在本报告中，Myers等人[37]排除了IV级憩室炎患者，对他们进行HP治疗。他们的研究提到了病人的管理途径,我们同意,第四级憩室炎将接受惠普最初,与品位II或III憩室炎与腹腔镜灌洗和排水管理在医院严格跟进并在他未能改善导致惠普。

Rossi等人回顾性分析了他们从前瞻性数据库中收集的数据，其中包括46例因Hinchey III型憩室炎接受LLD治疗的患者。在本研究中，46例被选择进行LLD的患者中44例实际上进行了LLD(2例转化)。44例接受LLD治疗的患者中有5例未能通过手术充分控制脓毒症，需要进一步[38]干预。

Cirocchi等人[39]进行了一项系统综述，他们认为前瞻性随机对照试验的结果对于确定LLD的作用是必要的。然而，他们认为LLD可以作为1)确定的手术或2)作为择期乙状结肠切除术的“桥”。LLD(他们定义为因复发性憩室炎或憩室疾病并发症未接受手术治疗的存活患者)的成功率为24.3%。他们报告术后30天的死亡率为4.8% (HP死亡率为19%)[39]。

这些研究的结果一般有利于治疗合并LLD的复杂性憩室炎患者，因为其发病率和死亡率低。然而，由于他们的研究设计，他们提供的证据等级并不支持基于证据的决定。在大多数关于这个主题的文章中存在一个重要的偏见，那就是没有揭示患者选择LLD或HP的过程。此外，它们的结果不可能在Meta分析中趋于一致，因为它们的方法过于异质，无法进行比较。

也就是说，Feingold DL[40]在他的分析中包括多个较小的研究，并试图对8个回顾性和2个前瞻性病例系列进行累积分析。这包括228名患者，其中85%的患者接受了LLD治疗，累积死亡率为1%。尽管缺乏长期的随访，作者报告复发率很低。在这项分析中，24%的患者患有I级或II级憩室炎[40]。

各种正在进行的随机试验(Ladies, DILALA, SCANDIV和LapLAND试验)有望更轻松地解决这个问题。DILALA试验的初步结果(比较LLD和开放HP治疗Hinchey III级憩室炎)未能证明在发病率方面具有统计学意义的差异。再次手术率分别为13.2和17.1% (P=0.634)。他们还发现，30天和90天的死亡率没有差异(分别为7.7%对0% (P=0.094)， 7.7%对11.4% (P=0.583))。作者确实报告了LLD患者手术时间(68分钟vs. 154分钟)和住院时间(6天vs. 9天)的显著减少。在接受LLD治疗的患者中，由于持续脓毒症而不需要再次手术。所进行的分析是基于短期随访，关于造口逆转的发病率和死亡率与成功治疗LLD患者的管理的问题仍然没有解决[41]。

结论

大量关于LLD和LLD vs HP的回顾性研究报道，LLD似乎有利于II/III级憩室炎的治疗，可以减少手术时间，减少住院时间，在一些报道中还可以降低发病率。然而，由于这些试验的有限性，无法得出有效的结论。迄今为止报道的唯一一项前瞻性随机试验未能显示LLD和HP在发病率和死亡率方面的任何差异。此外，还有许多问题有待解决:LLD患者是否需要选择性手术干预或随访?结肠造口术和结肠造口逆转的并发症与LLD患者治疗的长期结果相比如何?随着越来越多的随机试验的开展，我们希望进一步了解哪种手术策略最有效。

参考文献

1. Alamili M, Gögenur I, Rosenberg J(2009)腹腔镜灌洗治疗急性复杂性憩室炎。结肠直肠52:1345-1349。［Ref。］
2. Tadlock MD, Karamanos E, Skiada D, Inaba K, Talving P, et al.(2013)急性憩室炎的急诊手术:哪个手术?一项全国外科手术质量改善计划研究。创伤急性护理外科74:1385-1391。［Ref。］
3. Ho VP, Nash GM, Milsom JW, Lee SW(2015)高风险复发和不良预后憩室炎患者的识别。创伤急性护理外科78:112-119。［Ref。］
4. 画家NS, Burkitt DP(1975)结肠憩室病，一个20世纪的问题。临床胃肠醇4:3 -21。［Ref。］
5. Moore FA, Catena F, Moore EE, Leppaniemi A, Peitzmann AB (2013)World J Emerg Surg 8,55。［Ref。］
6. 画家NS(1982)结肠憩室病。最早的西方疾病是由于缺乏膳食纤维引起的。医学杂志61:1016-1020。［Ref。］
7. Unlu C, Daniels L, Vrouenraets BC, Boermeester MA(2012)高纤维饮食治疗憩室疾病的系统综述。Int J Colorectal Dis 27: 419-427。［Ref。］
8. 陈克勤，刘建忠，沈顺福，沈锐(2011)亚洲人群结肠憩室炎的急诊手术治疗。Int J结直肠疾病26:1045-1050。［Ref。］
9. Bridoux V, Antor M, Schwarz L, Cahais J, Khalil H，等(2014)急性复杂憩室炎术后择期手术:仍是强制性的吗?World J Gastroenterol 20: 8166-8172。［Ref。］
10. Li D, Baxter NN, McLeod RS, Moineddin R, Wilton AS, et al.(2014)急性结肠憩室炎治疗实践模式的演变:基于人群的分析。结肠直肠57:1397-1405。［Ref。］
11. Collins D, Winter DC(2014)腹腔镜在憩室疾病中的应用:争议。临床胃肠病28:175-182。［Ref。］
12. Parks TG(1969)结肠憩室疾病的自然史。回顾性分析521例。医学杂志12:85-109。［Ref。］
13. cirrocchi R, Trastulli S, Desiderio J, Listorti C, Boselli C, et al. (2013) Hinchey III-IV期憩室炎的治疗:系统综述和meta分析。Int J结直肠疾病28:447-457。［Ref。］
14. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL(2015)憩室炎的外科治疗趋势。安肠胃炎28:25-30。［Ref。］
15. Letarte F, Hallet J, Drolet S, Charles Grégoire R, Bouchard A，等。回顾性比较队列研究结果。结肠直肠56:1395-1402。［Ref。］
16. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, Nienhuijs SW, Lange JF，等(2013)腹腔镜灌洗治疗穿孔憩室炎的早期经验。Br J Surg 100: 704-710。［Ref。］
17. Liang S S, Russek K, Franklin ME Jr(2012)腹腔镜下灌洗引流与腹腔镜下Hartmann手术治疗穿孔憩室炎合并广发性腹膜炎的损伤控制策略。外科Endosc 26: 2835-2842。［Ref。］
18. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, White SI(2006)腹腔镜灌洗治疗穿孔憩室炎。ANZ J Surg 76: 962-965。［Ref。］
19. 结肠憩室炎的外科治疗。安医生132:94-109。［Ref。］
20. Psarras K, Symeonidis NG, Pavlidis ET, Micha A, Baltatzis ME, ET al.(2011)憩室疾病并发症的治疗现状。coloprocto15: S9-S12。［Ref。］
21. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM(2014) 21世纪憩室炎手术:系统综述。JAMA Surg 149: 292-302。［Ref。］
22. Constantinides VA, Heriot A, Remzi F, Darzi A, Senapati A，等(2007)憩室性腹膜炎的手术策略，原发性切除吻合与Hartmann手术之间的决策分析。安医生245:94-103。［Ref。］
23. Afshar S, Kurer MA(2012)腹腔镜腹腔灌洗术治疗乙状结肠憩室炎。结直肠疾病14:135-142。［Ref。］
24. (2009)腹腔镜下腹膜灌洗或一段吻合术治疗Hinchey 3型复杂憩室炎的比较研究。结肠直肠52:609-615。［Ref。］
25. Turley RS, Barbas AS, Lidsky ME, Mantyh CR, Migaly J，等。结肠直肠56:72-82。［Ref。］
26. salinen VJ, Mentula PJ, Leppäniemi AK(2014)腔外空气非手术治疗穿孔憩室炎是安全有效的。结肠直肠57:875-881。［Ref。］
27. Thornell A, Angenete E, Gonzales E, Heath J, Jess P，等(2011)急性憩室炎腹腔镜灌洗vs切除(DILALA)治疗:一项随机对照试验的研究方案。试验12:186。［Ref。］
28. Aydin HN, Tekkis PP, Remzi FH, Constantinides V, Fazio VW(2006)憩室疾病非恢复性切除治疗的风险评估:克利夫兰诊所憩室疾病倾向评分。结肠直肠49:629-639。［Ref。］
29. Salem L, Flum DR(2004)憩室性腹膜炎采用一期吻合还是Hartmann手术?系统回顾。Dis结肠直肠47:1953-1964。［Ref。］
30. Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S, et al.(2006)急性结肠憩室炎非择期手术中吻合术与Hartmann 's手术的比较:系统综述。结肠直肠49:966-981。［Ref。］
31. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, et al.(2006)腹部急诊腹腔镜:欧洲内镜手术协会循证指南。德赢vwin首页网址外科Endosc 20: 14-29。［Ref。］
32. Hupfeld L, Burcharth J, Pommergaard H-C, Rosenberg J(2014)急性结肠憩室炎合并化脓性腹膜炎的最佳治疗选择尚不确定。生物医学研究国际2014:380607。［Ref。］
33. O’sullivan GC, Murphy D, O’brien MG, Ireland A(1996)腹腔镜治疗结肠憩室穿孔引起的广泛性腹膜炎。Am J Surg 171: 432-434。［Ref。］
34. Faranda C, Barrat C, Catheline JM, Champault GG(2000)乙状结肠憩室穿孔致广泛性腹膜炎两期腹腔镜治疗18例。腹腔镜内镜技术10:35 -138。［Ref。］
35. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrond H, Laurberg S, Walker LR，等(2012)丹麦国家憩室疾病治疗指南。德赢vwin首页网址Dan Med J 59: C4453。［Ref。］
36. Gentile V, Ferrarese A, Marola S, Surace A, Borello A et al.(2014)老年人穿孔憩室炎Hinchey II和III的围手术期和术后结果:Open Hartmann 's程序vs.腹腔镜灌洗引流。Int J Surg 12: S86-S89。［Ref。］
37. Myers E, Hurley M, O’sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I, et al.(2008)腹腔镜腹腔灌洗治疗穿孔憩室炎导致的广泛性腹膜炎。Br J Surg 95: 97-101。［Ref。］
38. Rossi GL, Mentz R, Bertone S, Ojea Quintana G, Bilbao S, et al.(2014)腹腔镜腹腔灌洗术治疗Hinchey III型憩室炎是否有效?结肠直肠57:1384-1390。［Ref。］
39. cirrocchi R, Trastulli S, Vettoretto N, Milani D, Cavaliere D, et al.(2015)腹腔镜腹膜灌洗是憩室性腹膜炎的最终治疗还是选择性腹腔镜乙状结肠切除术的“桥梁”?:系统的回顾。医学(巴尔的摩)94:e334。［Ref。］
40. Feingold DL(2011)腹腔镜灌洗术治疗hinchey III级乙状结肠憩室炎。Semin结肠直肠外科22:173-179。［Ref。］
41. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, Pommergaard HC, Skullman S, et al.(2014)腹腔镜灌洗治疗穿孔憩室炎合并化脓性腹膜炎是可行和安全的:来自随机对照试验DILALA的第一项结果。安Surg. [Ref。］

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引用:Carlos SHJ, Adrián MZ(2015)腹腔镜灌洗引流治疗复杂性憩室炎:文献综述。J胃失调1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.107

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出版的历史:

收到日期:09年9月2015年

接受日期:2015年10月12日

发表日期:2015年10月16日