摘要

医学研究的国际协调不足可能导致在其他国家进行的研究重复进行。肾活检是一种有价值的诊断方法;它在前苏联被广泛用于研究。自1990年以来，活检的数量已经减少;但是今天医学研究在增加。因此，本综述的目的是提醒，在进行肾活检或其他有创手术时，应尽可能保持较低的风险获益比。对肾小球肾炎、肾盂肾炎、淀粉样变、肾血管性高血压(在一些研究中是双肾)、原发性高血压、酒精中毒、糖尿病、先天性肾积水和其他尿路异常的患者进行了肾活组织检查。大约三分之一的活组织切片筒被常规包埋在环氧树脂中。环氧树脂切片用于研究，不用于诊断，诊断主要是在石蜡切片和免疫荧光的基础上进行。无银浸渍肾活组织检查和电镜检查的广泛应用伴随肾小球肾炎的过度诊断和相应的过度治疗。 Furthermore, the concept of hypoplastic renal dysplasia, developed on the basis of renal biopsy, probably interfered with the morphological diagnosis of Alport syndrome.

关键字

肾活检;肾盂肾炎;Alport综合征;肾盂积水;酗酒

介绍

医学研究的国际协调不足以及与国际科学界的部分隔离可能导致重复在其他国家进行的研究。肾活检(RB)是一种有价值的诊断工具;它在前苏联(SU)被广泛使用。今天有更多的研究基金;医学科学也在不断发展。在这种情况下，本综述的目的是回顾过去的一些经验，以确保未来更负责任的态度，并提醒在进行RB或其他侵入性手术时，风险-收益比必须尽可能地保持在低水平。

RB用于研究肾小球肾炎(Gn)、肾盂肾炎、淀粉样变、双肾肾血管性高血压[1-6]、原发性高血压[2]、轻度蛋白尿和/或血尿[7,8]、酒精中毒[9-17]、糖尿病[18]、类风湿性关节炎[19]、以及患有尿路异常的儿童，包括合并肾盂肾炎或积水的儿童[20-23]。RB在肾血管性高血压的双肾研究中，以前有评论[24,25]。

如下文所述，电子显微镜在前SU中很少用于诊断。然而，约三分之一的活检柱嵌入环氧树脂中。环氧树脂半薄切片用于研究，但不用于诊断，后者主要基于石蜡切片和免疫组织化学荧光。

肾盂肾炎的肾活检研究

在研究[26,27]中，从慢性或急性（包括化脓性）肾结石患者的肾脏保留手术（如取石术）中采集切除RB样本肾盂肾炎。在文献中，肾盂肾炎未被列为RB适应症，而急性炎症、感染和肾积水通常被认为是禁忌症[28-30]。在研究中[31]，RB取自慢性肾盂肾炎和肾盂积水患者，而结论基于超微结构形态计量学和临床指标之间的线性相关性。然而，本研究和一些类似研究中相关系数的统计意义被夸大。与参考表的比较[32]证明对于给定的相关系数值和相关对数，许多声称的P值非常高[31,33-35]；更多细节见[25]。在最近的一项研究中，“肾髓质层间质组织的细胞膜”在尿石症和继发性肾盂肾炎患者的碎石术中收集的核心RB中进行了研究[36]。肾盂肾炎中的核心RB也由其他研究人员进行了研究[37]。在最近的研究中，对急性肾盂肾炎中的细针RB进行了研究和推荐[38]。

酒精中毒的肾活检研究

在酗酒者中，在某些情况下，反复从肾脏，胰腺，肝，肺，唾液腺，胃和皮肤中取出活组织检查[12,13,17]。基于一系列RB研究的结论是，通过巨噬细胞，上皮和其他细胞中中间细丝积累的广义细胞骨架异常是乙醇或“酒精疾病”的典型细胞损伤[9,12,13]．众所周知，在酒精性肝炎和一些其他肝脏条件下，乳晕尸体由中间细丝组成;但是，概括了[9,12,13]从未得到证实。在任何情况下，可以在实验或验尸中研究细胞骨架。另一个例子：从40例慢性酗酒和肾病症状收集RB，而“脑骨质增殖性肾小球肾炎”在所有情况下被诊断出来[15]。在同一研究人员的另一项研究中，40名酗酒和肾病症状的40例组织病理学发现在形态学上被归类为膜血管促进剂（MesangiocacaTary）GN;虽然在31例患有没有酒精中毒的肾病症状的患者中，诊断出[16]。两组之间的突出差异似乎是不寻常的。其他侵入手术（CeliaChography，内镜胆管囊痴呆等）应用于酒精患者而无明显适应症[17]。 In the author’s opinion, repeated biopsies from different organs, doubtful morphological descriptions and interpretations, give reasons to question the indications for RB at least in a part of the studied patients with alcoholism.

肾活检与肾小球肾炎

在一些疑似肾结石的病例中，服用RB也没有足够的适应症，这并不明显，因为在俄语文献中，RB通常被认为是疑似肾结石的适应症[39-41]。然而，在国际上使用的手册中，如果孤立的蛋白尿和/或微血尿没有异常的尿沉积物或进展性肾脏疾病的征象，RB通常被认为不提示[28,42,43]。RB的适应症有时制定更广泛[29];但一个明显的前提是必须有高质量的形态学检查。

在前苏，有时从蛋白尿和/或血尿的GN的“无活性肾病”或潜在临床形式的患者收集RB [39,44-47]。与此同时，GN的分类不同于国际上使用的[30,43,48]，这明显干扰了国际文献的实际建议的实施。例如，在前苏中施加的GN分类并没有认为IgA肾病作为单独的实体[39,49-51]。甚至没有提到IgA-肾病，即使是致力于GN的“血尿形式”的领先机构[52]。IgA肾病通常被诊断为Mesangioproiferative GN（Mg），有时用皮质类固醇和/或细胞毒性药物治疗[39,53-60]。在较新的手册中可以找到争议;例如，在教科书[61]中，单独讨论IgA肾病和伯格病，并建议不同的治疗方法。在教科书[41]中，它是在一个地方写入MG的治疗：“免疫抑制药物的影响尚未被证明”，在同一章的另一个地方：“细胞毒性药物的效率已被证明”[41]。在“国家手册”[62]中，可能是肾病中最权威的俄罗斯语素版，IgA-eyphropathy和Mg是题为“MesangioProiferative（IgA）肾小球肾炎”（来自俄语）的一章讨论：“IgA肾病术语用于 designate an entity, the morphological equivalent of which is mesangioproliferative glomerulonephritis” [62]. It is partly at variance with the international literature, according to which glomeruli in IgA nephropathy may be normal at light microscopy or may show segmental mesangial proliferation confined to some glomeruli (focal proliferative Gn), diffuse mesangial proliferation (MG) or, rarely, crescentic Gn. Heeling of focal lesions may produce a picture of focal sclerosis [43,63,64].

MG的诊断应用广泛，占RB诊断的Gn病例的49-60.8%[50,65,66]。环氧树脂切片和银浸渍不用于诊断，而电子显微镜只是偶尔应用。通过这些方法，可以部分地对MG进行分类，排除形态学上接近标准的病例，即无肾脏或全身疾病的孤立性蛋白尿和/或血尿，不需要免疫抑制治疗。在这些病例中，组织学上通常只能发现轻微的肾小球异常:轻微的肾小球系膜增宽和细胞增多，免疫球蛋白和补体沉积稀少[67]。在组织学标本质量不高，没有银浸渍和电镜检查的情况下，这种变化和相应的Gn有时被过度诊断。本研究对由RB诊断的肾小球疾病在德国莫斯科和罗斯托克的百分比进行了比较(表1)，其中报告的数据特别提示了肾小球肾小球疾病的过度诊断。过时的设备，如20世纪30年代的雪橇切片机，在许多机构中使用。石蜡切片较厚(约6-7µm)，厚度不均匀。用于诊断的hematoxylineosin、van Gieson和PAS染色标准不佳，偶尔过度染色等，可模拟肾小球毛细血管壁增厚。这显然是为什么膜性Gn在莫斯科的确诊频率是罗斯托克的两倍以上的原因(表1)。 after that he found it difficult to evaluate diagnostic paraffin sections, less clearly visualizing basement membranes and mesangial matrix.

RB有时取自“非活性肾炎”或潜在的Gn临床类型，即有少量蛋白尿和/或血尿的患者[39,44-47]。在一些研究中,患者Gn的不活跃或潜在的临床类型,孤立的蛋白尿或血尿,治疗,并建议由糖皮质激素治疗和/或细胞毒性药物如azathioprin、环磷酰胺或苯丁酸氮芥(53-60),有时过度治疗。

先天性疾病和尿路异常的肾活检

肾发育不全的可疑概念是在儿童RB的基础上发展起来的。其描述如下:“总状排列的肾小球，单个毛细血管袢，大量圆形细胞自由分布在囊腔内;单一的系膜细胞;基底膜不规则增大、松弛、变薄”，毛细血管外间隙狭窄[68]，肾小球形态不规则且毛细血管袢单一[69]或毛细血管完全缺失[68]，这在国际文献中没有类似的文献，其中术语“肾发育不全”和“发育不良”的含义不同[70- 73]。作者认为，这些描述至少有一部分是基于肾小球的切向切片，从插图[68,69]，转载[74]:http://www.moluch.ru/archive/63/9770/(访问7/28/2015)可以明显看出这一点。有趣的是，同样的超微结构图像(图1)[68]在25年后的同一杂志[75]中被其他作者复制了类似的图例(对比[74]的图1)。

这些作品和其他一些作品的共同特点是在不与光学等效物冲突的情况下呈现超微结构的发现;而规范和人为因素的变异有时被解释为典型的病理现象。例如，在34例随机挑选的9-54岁的肾病综合征和组织学上微小肾小球改变患者中，有8例通过电子显微镜诊断为发育不全[76]。同时，在综述的2770例肾小球疾病的4440例RB中，未见Alport综合征或薄基底膜肾病(具有与“发育不全”共同的形态学特征[68,69])[65]。这两种情况占罗斯托克RB诊断的所有肾脏疾病的1%以上[77]。与临床医生进行活组织检查时讨论的发育不全的概念，可能会干扰薄基底膜肾病和Alport综合征的诊断，后者由于遗传意义而非常重要。

条件	莫斯科	罗斯托克
扩散Gn	81.7	59.3
毫克	55.5	40.2
膜Gn	9．2	4．1
小肾小球 异常	7．1	20.8 1990-1999年30%

表1:1978-1983年在莫斯科和罗斯托克由RB诊断的肾小球疾病的百分比

图1:这张照片在25年后被重新发布;在文本中注释。在线:HYPERLINK " http://www.moluch.ru/archive/63/9770/ " " http://www.moluch.ru/archive/63/9770/ "

今天，同样的研究人员（或他们的继承人）将发育不良一词应用于儿童先天性肾积水和其他肾异常的肾小球改变，将其解释为影响肾小球大部分的先天性肾病[20,22,75,78,79].注意，两种表面上不相关的疾病的常规组合：影响肾小球大部分的先天性肾小球疾病，以及与肾盂输尿管连接异常相关的肾积水，似乎是不可能的。对于后一项研究，167例泌尿生殖道畸形儿术中楔形或核心RB，以及对照组从接受泌尿外科手术的成年患者中收集18个RB[79]。

糖尿病的肾和胰腺活检

同一研究组在“胰岛素依赖型糖尿病患者胰腺血液分流至全身血流”的外科手术中收集了60个5×5 mm大小的胰腺切除活检[80]。从同一患者身上采集了51个核心RB[80].除了前SU的几份报告外，我们在文献中未发现讨论的这种糖尿病外科治疗方式的类似物[82]。1型糖尿病胰腺和肾活检的形态学描述包括以下内容：胰岛“含有具有破坏性变化的B细胞”[83]，腺泡内和腺泡间导管细胞间存在内分泌样细胞[84,85]，肾小球肾炎和系膜血管溶解是糖尿病肾小球硬化的连续阶段[86]，频繁的系膜间置，系膜细胞移位至周围毛细血管环，并形成双轮廓肾小球基底膜[86,87]，这与通常的形态学描述不同[88-92]。特别是，如果在糖尿病患者中检测到Gn的形态学图像，通常被解释为一种叠加状态[90,91]。应该指出的是，在糖尿病中，RB通常适用于怀疑患有除糖尿病肾病以外的肾病的患者[93].识别非糖尿病性肾脏疾病，尤其是膜增殖性肾小球肾炎（以系膜间置为特征）非常重要因此，将肾小球系膜间置作为糖尿病肾病的一种特征现象或一个阶段来描述肾小球肾炎的形态学图像可能会产生误导。

讨论和结论

上面讨论的一些研究中使用的RB材料是独特的，例如肾积水、急性和慢性肾盂肾炎的楔形或核心活检。除了本文讨论的文章外，我们还不知道其他关于肾积水和急性肾盂肾炎中RB的研究，而在慢性肾盂肾炎中，以后在国外没有其他研究作者同意的一种观点是，考虑到潜在的复杂性，“RB用于研究”不应存在；必须始终根据临床指征进行。如果患者对出于诊断目的获得的肾组织的研究给予知情同意，则可以进行，前提是仍有足够的组织用于诊断，如果非形态学或诊断研究方法不理想，则消耗应指出的是，即使在今天，尽管有官方规定，知情同意的原则也常常被忽视。在一些政府医疗机构的招待会上，患者收到一份表格，在表格中，他或她必须事先书面同意所有诊断和治疗程序，这些程序是hen有时不顾患者的反对而进行。总之，高水平的完整性、标本质量及其检查必须是RB研究的先决条件。本综述讨论了过去的几项研究，但问题仍然存在：在没有足够临床指征的情况下进行侵入性手术s和知情同意[82]。

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引用:术语SV(2015)肾活检研究的一些方面。Int J Nephrol肾功能衰竭1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.108

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出版历史：

收到日期:2015年6月17日

接受日期：2015年8月01

发表日期:2015年8月8日