摘要

与普通人群相比，透析慢性肾病(CDRD)患者发生癌症的风险较大，[1]，甲状腺癌是第一组患者中最常见的[2]。最终的治疗方法是甲状腺切除术，但对于有复发风险的患者，需要[2]放射性碘I-131消融治疗。我们报告一位61岁的血液透析病人，在两年多的研究后，诊断为甲状腺乳头状癌。患者最初接受了手术治疗，目前正在等待放射性碘I-131的治疗。

关键字

宫颈肿瘤;透析中的慢性肾脏疾病;甲状腺癌

介绍

我们报告一位62岁男性患者于2008年9月因高血压危象就诊于医院急诊科，发现患有晚期慢性肾脏疾病并开始血液透析通过中心静脉导管。

他出生在毛里塔尼亚，有语言障碍。从血液透析开始，他就被诊断为继发性甲状旁腺功能亢进，以及多个血管通路问题，包括放置多个中心静脉导管。他有几次三尖瓣细菌性心内膜炎的菌血症和上下腔静脉血栓形成，需要在两层血管成形术和支架植入术。血液科对他进行了评估，排除了自身免疫或相关凝血障碍，除了弱阳性的狼疮抗凝剂。

2017年9月体检时，在左侧颈部下外侧和前区发现一个粘稠度较强的颈部肿瘤，伴左上肢(LUE)静脉高压体征(图1)，其中肱骨-头动静脉瘘(AVF)未成熟，左颈内静脉CVC。

图1:(A和B):初始肿瘤调节静脉高压MSI， (C和D):宫颈癌术后和术前2年，(E):包括甲状腺全切除术的肿瘤excéresis后。

诊断程序

宫颈超声发现不明性质的占位性病变，可能源于血管。行ACT增强扫描，显示颈侧轴位6.6 × 5cm直径肿块，颅后直径5cm，多囊形态，有厚壁和过毛细血管间隔。此外，还描述了一个1.8 × 1.5 cm高密度的颅骨实极，伴有营养不良钙化，它移位了气道和喉部，导致左颈静脉压迫和血栓形成，需要进行细胞学研究(图2)。

图2:(A):颈外侧肿块，轴向直径6.6 × 5cm，颅后直径5cm，多囊形态;(B和C):肿瘤体积进行性增大，伴气道和喉部移位，以及左颈静脉受压和血栓形成。

我们决定将CVC改为右颈内静脉，并立即进行细胞学和微生物学研究，通过fna回声的几个病变，所有的恶性肿瘤均为阴性，没有微生物生长。

临床上，患者到目前为止保持稳定，无食言、发音困难或呼吸困难。分析显示，除B2微球蛋白39.1µg/ml和异质性γ球蛋白部分(多克隆)升高外，肿瘤标志物和血液蛋白图均无显著变化。在甲状腺功能方面，TSH始终保持在正常范围内，仅在诊断后数月，游离T4激素略有下降(0.66 ng/dl)。

鉴于宫颈肿瘤没有诊断，且呈进行性增长，要求与血液学、耳鼻咽喉科和传染病科专科会诊，排除了血液肿瘤、包虫病、分枝杆菌感染、支原体、立克次体、Q热和巨细胞病毒等。

再次行CT增强扫描和PET-CT扫描，仍显示相同的多房性肿块，囊性内容物，但体积较之前的研究分别增加了7.6 cm × 5.8 cm;未发现其他水平的肿瘤病变或转移灶。尽管诊断假设为胶体囊肿，但并未发现与甲状腺的联系(图2)。再次，第二次宫颈FNA-CT扫描显示细胞学和微生物学研究均为阴性。

我们考虑了病变的手术治疗，但该患者属于社会病例，不符合治疗要求，没有家庭支持，多次缺席会诊和诊断研究，延误了手术。除此之外，没有病因诊断，可能是血管肿瘤，鉴于其位置，有出血的致命风险。

进化

患者开始时伴有发音困难和吞咽困难的临床症状，同时肿瘤的大小出现了更大的增长(图1)，最后因肿瘤皮肤造瘘导致宫颈出血而去急诊。

这一次执行一个新的颈椎CT扫描显示明显放射肿瘤恶化直径约7×13×11厘米的PA, T和CC轴分别(此前5×5.8×7.6厘米)以及效果的显著扩张,在声门上水平，气道发生更大程度的侧向移位和部分管腔塌陷(图2)。

第三次，对几个病灶进行了fna回声检查，这一次是阳性的恶性肿瘤，提示甲状腺乳头状癌[Category VI (Bethesda)]。

治疗

病人接受手术和甲状腺全切除术。

病理报告描述了一种典型的变异型甲状腺乳头状癌的存在，既存在于左侧半甲状腺依赖的肿瘤肿块，没有淋巴血管或神经周围侵犯。右侧峡部和甲状腺叶未发现恶性肿瘤(图3)。

图3:(A): 11 × 10 cm的左侧半甲状旁腺肿瘤肿块，伴中央瘘管;(B):切面上，肿瘤肿块伴实性白色间隔，分隔出红褐色坏死物质小叶。(C和D):纤维间质内排列有肿瘤细胞的纤维壁囊化区和乳头状癌肿瘤区。

在进化上，患者需要手术再介入左锁骨上集合与良好的后续进化，唯一的最初后遗症是轻微的发音困难。

经过几个月明显良好的进化后，病人被发现肿瘤复发了原位伴有颈部和全身淋巴结转移。鉴于这些发现，决定再次手术切除复发的肿块和左淋巴结排空无并发症。

经过3年多的演变，患者仍然存活，目前的生活质量是可接受的，在接受放射性碘I-131治疗之前，ORL、内分泌学和核医学服务机构正在对患者进行监测。

讨论和结论

与普通人群相比，透析慢性肾病(CKD)患者患癌症的风险更高[1]，在甲状腺癌的病例中，前者患者的发病率更高[2]。

在透析患者中甲状腺癌的诊断通常是快速的，通常是在继发性甲状旁腺功能亢进的研究背景下或在肾移植[2]前的研究中偶然发现的。

在我们的病例中，尽管肿瘤体积大，进化时间长，以及组织学研究，影像学检查和多学科会诊，但病因诊断的难度是惊人的。

甲状腺乳头状癌最常见的年龄段是在40岁至50岁之间，女性发病率较高，比例约为2.5:1。

最近一项针对血液透析人群的研究发现，血液透析开始到诊断为癌症的平均时间为64.40±41.81个月，与其出现显著相关的危险因素有:高龄(尤其是70岁以上的患者)、男性和肝病[3]。

这些数据与我们的男性患者进行了对比，该患者已接受血液透析12年，无肝病史，确诊时为61岁。

来源于滤泡状甲状腺上皮的癌症可分为三类:乳头状(85%)、滤泡状(12%)和间变性(未分化)癌(<3%)。

乳头状和滤泡癌被认为是分化癌，手术是这些患者的治疗选择。其他甲状腺恶性肿瘤包括甲状腺髓样癌(孤立的或家族性的，无论是否属于多发性内分泌瘤2型[MEN2]综合征的一部分)和原发性甲状腺淋巴瘤。

其他癌症的转移也可以在甲状腺中发现，最常见的是乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑素瘤[4]。

我们的临床病例的组织学符合典型的甲状腺乳头状癌变异型，考虑到肿瘤的大小和并发症，由于对肿瘤扩散到右半甲状腺的怀疑，决定手术治疗甲状腺全切除。

大多数甲状腺癌预后良好，大多数甲状腺乳头状癌患者不会死于[4]。

在一系列中位随访16年的患者中，诊断时无转移的此类癌症患者的死亡率为6%[5]。

根据ATA (American Thyroid Association)标准，尽管肿瘤[4]大小，我们的患者最初符合低持续性/复发性疾病(局限于甲状腺的甲状腺癌)风险的标准。对于有复发风险的患者，放射性碘-131消融治疗可能是必要的[2]。

分化型甲状腺癌患者在甲状腺切除术后接受放射性碘治疗，以清除残留的正常甲状腺组织，为亚临床微转移疾病提供辅助治疗和/或为临床明显残留或转移性甲状腺癌[6]提供治疗。

对于发生远处转移的患者，放射性碘治疗有时效果较差，而其他治疗如全身化疗(激酶抑制剂)、外部放疗、经皮颈部淋巴结转移乙醇注射、射频消融术、骨转移和肺转移以及骨转移的姑息性栓塞是首选[4]。

考虑到我们的患者肿瘤复发，在发现全身扩展的基础上决定放射性碘治疗，他不被认为是更积极的治疗的候选人。

在这个临床病例中，我们希望强调，尽管每周至少评估这些患者2 - 3次，并对他们进行多次补充检查，但在血液透析患者中诊断这种频繁且可能致命的病理是多么困难和漫长。

癌症是欧洲第二大死亡和发病原因(每年有370万新病例)，确诊患者的中位年龄为65岁。

今天，如果我们考虑到透析患者平均年龄的增加，以及技术的改进导致这些患者存活率的增加，癌症与肾脏的密切联系解释了有必要将颅相学发展为一个亚专业，提供更快、更有效的诊断和治疗方案。

利益冲突

一个也没有。

参考文献

1. Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, Stewart JH, Buccianti G, et al.(1999)终末期肾病透析患者的癌症:一项国际合作研究。《柳叶刀》354:93 - 99。［Ref。］
2. Gallegos-Villalobos A, García-López F, Escalada C, Ortiz JJ, Cardona J, et al. (2014) Uso de yodo radiactivo I-131 y monitorización de radiactividad en patients con fermedad renal crónica en hemodiálisis。Nefrologia 34: 317 - 322。［Ref。］
3. Myung J, Choi JH, Yi JH, Kim I(2020)国家健康信息数据库中接受血液透析的终末期肾病患者的癌症发病率。Korean J Intern Med 35: 1210-1219。［Ref。］
4. Tuttle RM(2020)分化型甲状腺癌:治疗概述。最新式的。［Ref。］
5. (1)甲状腺乳头状癌与滤泡性甲状腺癌的临床研究。美国医学杂志97:418-428。［Ref。］
6. 甲状腺乳头状癌的临床特征和预后。最新式的。［Ref。］

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条信息

文章类型:病例报告

引用:López YP, Monzon T, Alonso F, Viñau BQ, Gonzalez M, et al.(2021)慢性血液透析患者的宫颈肿瘤1例。Int J Nephrol Kidney Fail 7(3): dx.doi.org/10.16966/2380-5498.216

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出版的历史:

收到日期:09年6月,2021

接受日期:2021年7月19日

发表日期:2021年7月24日,