摘要

本研究试图识别肌痛性脑脊髓炎(ME)和慢性疲劳综合征(CFS)个体的关键症状域。使用在美国、英国和挪威收集的患者和对照样本，探索性因素分析(EFA)用于建立ME和CFS症状的潜在因素结构。EFA提出了四个因素的解决方案:运动后不适、认知功能障碍、睡眠困难，以及神经内分泌、自主和免疫功能障碍症状组成的综合因素。使用经验方法可以帮助更好地理解这种疾病的基本症状领域。

关键字

慢性疲劳综合症;肌痛性脑脊髓炎;德保罗症状问卷;病例定义

介绍

慢性疲劳综合征(CFS)的诊断在很大程度上依赖于自我报告的症状描述，但自从疾病控制和预防中心(CDC)发表了CFS的首个诊断标准[1]以来，这种疾病病例定义的可靠性一直是研究的障碍。后来发展的福田标准[2]也被批评为模糊和临床无帮助[3,4]，缺乏具体的指南或操作化。德赢vwin首页网址然而，这些标准，经过Reeves等人[5]的更新，仍然是迄今为止研究中最普遍使用的标准。经验标准[6]是对标准[2]的操作化尝试，但由于其扩大了案件定义[7]而产生了重大争议。加拿大临床标准[8]要求7种症状，包括运动后不适和神经认知障碍。随后，制定了肌痛性脑脊髓炎国际共识标准(ME-ICC)[9]，需要8个症状。这两项最新的标准都是基于共识的，而不是经验之谈。为了减少标准方差并在研究中选择相似的样本，有必要确定在这些不同的病例定义中哪些症状可以在研究和实践中使用。

更多的实证方法被用于识别CFS样本中的潜在症状域。Friedberg等人[10]使用主成分分析发现了三个主要成分:“认知问题”、“流感样症状”和“神经症状”;而Jason等人[11]找到了一个六部分的解决方案:“神经认知”、“血管”、“炎症”、“肌肉/关节”、“感染”和“睡眠/运动后不适”。其他研究人员也使用了因素分析，比如Arroll和Senior[12]，他们找到了一个五因素的解决方案:“纤维肌痛综合征”、“抑郁/焦虑”、“疲劳/运动后不适”、“认知/神经”和“肠易激综合征”。Nisenbaum等人对类似cfs的人群进行了因子分析，发现了一个由三个因素构成的解决方案:“疲劳-情绪-认知”、“流感型”和“视觉障碍”。在后来一项基于社区的研究中，他们发现:“肌肉骨骼”、“感染”和“认知-情绪-睡眠”都是影响长期疲劳的因素。Hickie etal .[15]发现了以下5个因素:“肌肉骨骼疼痛/疲劳”、“神经认知困难”、“炎症”、“睡眠障碍/疲劳”和“情绪障碍”，他们利用了一个综合了慢性疲劳和慢性疲劳综合症的国际样本。最后，Brown和Jason[16]通过探索性因素分析找到了一个三因素的解决方案:神经内分泌、自主和免疫功能障碍、神经/认知功能障碍和运动后不适。验证性因子分析表明，当应用于第二个样本时，该因子结构的拟合是充分的。在这些经验研究中，似乎运动后的不适和神经认知因素最为常见。这些类型的研究可以帮助确定在病例定义中应包括哪些潜在症状领域。

使用另一种经验方法，受试者工作特征(ROC)曲线分析，Jason et al.[17]发现ME/CFS疲劳类型问卷[7]的运动后因素在区分患者和对照组方面具有最佳的敏感性和特异性。一些研究分析了哪些症状能最好地区分患者和对照组。例如，Jason et al.[19]在识别核心症状时使用了几种评分方法(即症状连续评分、理论和经验推导的症状切断评分)，可以最好地将患者与对照组分开。此外，还进行了100组决策树分析(一种数据挖掘)。在每次分析中，从更大的样本中随机选择相同数量的患者和对照组。这些分析的结果表明，使用较少但经验选择的症状(例如，疲劳或极度疲劳，轻度活动后体力耗尽/恶心，难以找到合适的词来表达或表达想法，以及睡眠不清新)的个体可以准确地识别患者和对照组。这种类型的数据驱动的症状选择可以帮助指导创建一个更基于经验的案例定义。

本研究采用因子分析方法对大样本患者和对照组以及患者单独进行调查，使用标准化的自我报告问卷。本研究采用了一些方法学上的改进，包括使用大样本，将患者样本与患者和对照组的联合样本进行比较。我们假设在小样本分析中发现的因素会出现，如运动后不适、认知问题和睡眠困难，从而为这些症状领域的关键性质提供了更多的证据。

方法

研究参与者

德保罗样本病人:研究人员招募了一组自认为患有慢性疲劳综合症或ME的成年人作为国际便利样本。符合条件的个人需要至少18岁，能够阅读和写作英语，并有自我报告，目前诊断为ME或CFS。参与者有三种选择来完成研究措施:电子调查、纸质调查或电话口头调查。在217名参与者中，216人被纳入本研究;1名参与者因数据不完整而被排除。人口统计学上，样本中女性占84.2%，男性占15.8%。该样本主要是(97.7%)白种人，0.5%确定为亚洲人，其余1.9%选择“其他”作为他们的种族。只有13.5%的样本是全职或兼职工作，56.7%的样本是残疾。受教育程度方面，40.5%的样本具有研究生或专业学位;34.4%拥有标准大学学位; 18.1% had attended college for at least one year; and 7.0% completed high school or had a GED. The mean age of the sample was 52.0 (SD= 11.3).

德保罗示例控件:德保罗大学(DePaul University)的本科生样本是通过心理学研究参与入门库(introduction Psychology Research Participation Pool)招募的。参赛学生必须年满18岁。在96名对照组参与者中，70.8%是女性，其余为男性。大多数样本(60.0%)被确定为高加索人，13.7%为亚洲或太平洋岛民，9.5%为黑人或非裔美国人，1.1%为美洲印第安人或阿拉斯加原住民，15.8%为其他种族。几乎所有受访者(88.5%)在报告自己的工作状态时选择了学生，但1.0%的受访者表示失业，10.4%的受访者表示正在兼职。在最高教育水平方面，4.2%拥有标准大学学位;51.0%已完成至少一年大学教育;44.8%的人拥有高中学历。样本的平均年龄为20.6岁(SD=2.6)。

SolveCFS BioBank样本患者：Solve ME/CFS Initiative收集了一个单独的个体样本。该患者数据来源于SolveCFS BioBank，该资源包含临床信息和血液样本，样本由一名专业从事CFS和ME的执业医师诊断。本研究中使用的样本仅包括18岁以上的患者这里研究的参与者是由Solve ME/CFS倡议通过医生转诊招募的。所有符合资格标准的参与者都完成了书面知情同意程序。参与者通过电子或硬拷贝完成了研究测量。在239名参与的患者中，237名被纳入当前研究；两名p由于数据缺失，参与者被排除在外。BioBank患者样本中99.1%为白种人，0.9%为种族选择“其他人”。就性别而言，73.0%的样本为女性。只有10.5%的样本为全职或兼职工作，65.4%为残疾。就教育水平而言，24.7%的样本持有研究生或教授学位专业学位；43.0%完成了大学学业；20.9%完成了大学学业；11.5%拥有高中学位或GED。样本的平均年龄为49.7岁（SD=12.9）。

SolveCFS生物库样本控制:对照组参与者也通过Solve ME/CFS Initiative招募，并完成与患者样本相同的书面知情同意过程。对照组参与者被要求身体和精神健康状况良好，不能有药物使用障碍或任何可能导致免疫抑制的障碍。此外，控制组不能有任何导致疲劳的医疗状况或精神健康障碍。在83名对照组参与者中，80.7%为女性，19.3%为男性。在种族方面，98.8%的样本是白种人，1.2%是黑人或非洲裔美国人。大多数(66.3%)样本在工作;13.3%是退休;其余的由于其他原因而不能工作。该样本受教育程度也较高，其中22.0%拥有研究生或专业学位，39.0%拥有标准大学学位;25.6%的人至少完成了一年的大学学业，13.4%的人有高中学历。 The mean age of the sample was 49.7 (SD=13.6).

纽卡斯尔的示例:由于被怀疑诊断为慢性疲劳综合症，纽卡斯尔样本的参与者被转介到泰恩河畔纽卡斯尔皇家维多利亚医院诊所进行医疗评估。一位经验丰富的医生进行了全面的病史和检查，符合资格标准的个人完成了书面知情同意程序。共有100名参与者完成了研究测量，但有3人由于数据不完整而被排除在外。纽卡斯尔的样本是99.0%的白种人和1.0%的混血，82.5%的参与者是女性。在这个样本中，37.5%的参与者是部分或全职工作，30.2%是残疾。受教育程度为研究生或专业学位的占20.9%;29.7%拥有大学学历;24.2%的人已完成至少一年的大学学业;14.3%的人拥有高中学历;11.0%的人没有完成高中学业。 The average age of the sample was 45.6 (SD=14.0).

挪威示例1:CFS患者被邀请参加一项CFS自我管理方案的随机对照试验。参与者来自挪威南部的四个中型城镇、奥斯陆的两个郊区和一些周边社区。招聘来源包括:医疗专业人员、患者教育计划的等待名单和CFS患者组织。参与者要求年龄大于18岁，并经医生或医学专家诊断患有慢性疲劳综合症。在176名参与者中，有175人参与了这项研究;1名参与者因数据缺失被排除。女性占86.8%，男性占13.2%。几乎所有参与者都是白人(99.4%);当被问及种族时，一名参与者选择了“其他”。只有9.7%的参与者有工作，而84.0%的人有残疾。 Regarding education, 9.9% of participants had a graduate or professional degree, 40.1% a standard college degree, 41.9% a high school degree, and the remainder had not completed high school. The mean age of the sample was 43.4 years (SD=11.7).

挪威示例2:参与者从重症患者的住院病房以及多学科CFS/ME中心的门诊部招募。为了符合入选条件，参与者需要在18到65岁之间，能够阅读和书写挪威语。疑似诊断为CFS的患者被转介进行评估并完成研究措施。所有参与者都参加了由经验丰富的咨询医生和心理学家进行的全面的病史访谈和详细的医疗检查。总共64名参与者中，63人被纳入本研究;其中一人因数据缺失被排除在外。该样本中女性占82.5%，男性占17.5%。大多数人认为自己是白种人，但1.6%认为自己是亚洲人，3.3%认为自己是“其他人种”。大多数参与者(76.2%)处于残疾状态，而19.0%的人在工作。受教育程度为研究生或专业学位的占11.1%;25.4%拥有标准大学学位; 46.0% had a high school degree; and 17.5% had not completed high school. The mean age of the sample was 34.9 years (SD=11.6).

措施

德保罗症状调查表:所有参与者都完成了DePaul症状问卷（DSQ）[20]，这是一项54项的自我报告测量，包括ME和CFS症状学、人口统计学以及医学、职业和社会史。参与者使用5分likert量表对过去六个月内每种症状的发生频率进行评分：0=没有一次，1=一点时间，2=大约一半时间，3=大部分时间，4=所有时间。同样，参与者在过去六个月内对每种症状的严重程度进行了5分likert评分：0=症状不存在，1=轻度，2=中度，3=严重，4=非常严重。频率和严重程度分数乘以25，形成100分量表。对每种症状的100分频率和严重程度评分取平均值，为每种症状创建一个综合评分。DSQ证明了患者组和对照组之间具有良好的重测信度[21]。对这些症状的因素分析[22]得出了三因素解决方案，这些因素证明了良好的内部一致性。DSQ可在德保大学的研究电子数据捕获共享图书馆（REDCap）中获得：https://redcap.is.depaul.edu/surveys/?s=tRxytSPVVw

医疗结果研究36项简表健康调查(SF-36或RAND问卷):SF-36衡量的是参与者的健康对身体和心理功能的影响。测量结果有八个分量表:身体功能、角色身体、身体疼痛、一般健康、社会功能、心理健康、角色情感和活力。亚量表得分越高，损伤越小。广泛应用的SF-36具有很强的心理测量特性[23]。

统计数据

因子分析:采用IBM SPSS Statistics version 21进行探索性因子分析。选取Promax旋转(kappa = 4)使因子相互关联，由于其相对稳健性，采用主轴因子提取方法。为了确定适当的保留因子数量，对碎石图和平行分析进行了检验。平行分析是利用原始数据的排列建立的，有5000个重复。基于平行分析的95%置信区间，特征值高于机会的因素被保留。没有加载到任何因素(旋转加载<0.4)的症状被删除。在消除症状后，将重复分析，直到将所有症状加载到因子上。

进行多探索性因素分析。第一个分析包括患者和对照组参与者(“组合样本”)，以探索从全面症状评分衍生的因素。第二项因素分析只包括患者(“仅限患者样本”)，以便进一步检查特定于该疾病个体的共享方差。

替换缺失值的方法:在检查54种DSQ症状的频率和严重程度评级时，参与者对10%或更多项目的反应被删除。对于其余的参与者，缺失的值使用以下方法替换:对于症状的频率或严重程度得分为0且缺失其他字段的案例，缺失值设置为0;其基本原理是，如果症状“不存在”(严重程度=0)，那么症状应该“在任何时间”(频率=0)出现。否则，如果受试者仅在两个字段(频率或严重程度)中的一个字段中丢失了数据，那么丢失的字段将被与未丢失字段得分相同的案例的模式替换。当症状的两个字段都缺失时，这些值将被替换为该症状的这些字段的总体中值。在缺失值被替换后，频率和严重程度的分数乘以25得到100分的量表。每个症状的100分频率和严重程度评分被平均，以创建每个症状的综合评分。

结果

人口特征

关于患者组和对照组的人口学特征(表1)，对照组的年龄明显小于患者组(t(228.52)=9.42, p< .001)，同时对照组的多样性也更大(p<0.001，双尾Fisher精确检验)。虽然大多数对照样本拥有高中或大学学历，但更大比例的患者样本没有完成高中或研究生或专业学位(p<0.001，双尾Fisher确切检验)。不出所料，更大比例的患者是残疾患者，而更多的对照组参与者是学生(p<0.001，双尾Fisher确切测试)。

评估相关矩阵的充分性

对于组合样本，Bartlett球度检验表明相关矩阵不是单位矩阵(X^2.(1431) = 34395.38, p <措施)。Kaiser-Meyer-Olkin样本充分性测度(KMO=0.971)也表明该矩阵适用于EFA。同样的结果也出现在纯患者样本中(X^2.

(1431) = 19294.67, p< 0.001);KMO = 0.936)。

因素解释:合并样本

表2显示了来自969名参与者的组合样本的最终四因素解决方案的旋转负载。第一个因素有26项;第二个因素有九项;第三个因素有八项;还有三件事是关于第四个因素的。因子1被标记为“自主、神经内分泌和免疫功能障碍”，因为所有与该因子相关的量表项目都属于多个症状群。因素二被标记为“认知功能障碍”，因为所有与该因素相关的量表项目基本上都属于这一症状群。因素三被标记为“运动后不适”，因为所有运动后不适(PEM)项目都与这个因素有关。因素四被标记为“睡眠”，这是与睡眠障碍相关的项目，附加在最后一个因素上。

因子1、2、3和4分别解释了40.6%、6.5%、3.8%和3.4%的方差。克朗巴赫的阿尔法系数1、2、3和4分别为.94、94、95和.79。这表明所有因素具有良好的内部一致性。各因素之间存在相对较强的相关性（表3）。

因素解释:仅患者样本

当检查788名参与者的患者样本时，一个平行分析表明，应该选择一个七因素的解决方案。然而，仅针对患者的样本规模较小，无法提取这一数量的因素;4个因素是可能稳定提取的最大数量(表4)。在本分析中发现了与使用联合样品时发现的相似的因素。然而，当使用组合样本时，有几个因素在仅包括患者时没有作用:睡眠不清新、肌肉无力、深度知觉丧失、膀胱问题、没有食欲、对气味、食物、药物或化学物质的敏感性。

因素1、2、3和4分别解释了28.3%、8.8%、5.9%和4.5%的方差。因子1、2、3和4的Cronbach’s alpha分别为.91、.92、.88和.75。这说明各因素具有良好的内部一致性(表5)。

由于平行分析提示存在额外的因素，进一步解释了患者单独样本的共同方差，因此我们对负载自主神经内分泌和免疫功能障碍异质性因素的项目进行探索性因素分析。平行分析显示了一个三因素的解决方案(表6):循环/神经内分泌损伤，直立不耐受和胃肠窘迫。因素1、2、3的Cronbach’s alpha分别为0.81、0.77、0.81，内部一致性较好(各因素间的相关性见表7)。

表1:人口特征

收敛效度和判别效度

接下来，我们在因子得分（使用回归方法得出）和身体健康SF-36子量表（角色、身体功能、身体疼痛和一般健康）之间进行了两组双变量相关分析.合并患者和对照样本的因子得分与SF-36分量表相关。其次，仅患者样本的因子得分与SF-36分量表相关（表8）。除仅患者样本中的睡眠功能障碍因子得分和角色生理学得分外，所有相关性均具有统计学意义。在合并样本中，劳累后不适因子与SF-36子量表之间的相关性最强。仅患者样本中的相关性较弱例如，由于在任何身体健康分量表上得分较高的患者较少，因此得分范围有限。

讨论

当分析合并和患者单独的样本时，发现以下四因素解决方案:运动后不适、认知功能障碍、睡眠困难和神经内分泌、自主和免疫功能障碍症状组成的综合因素。

表2:患者和对照组的探索性因素分析

表3:因子相关矩阵(患者与对照样本)

其中三个诱发因素，认知功能障碍，运动后不适和睡眠，与之前的文献相符，表明这些是ME[11]的主要症状群。Jason等人[19]的研究结果表明，大多数患者出现疲劳、运动后不适、神经认知问题和睡眠不清新等症状，而其他症状，如疼痛、自主、免疫、神经内分泌和胃肠道症状则不常见。

大的自主神经内分泌和免疫功能障碍因子包含许多症状簇。事实上，一项平行分析表明，仅在患者中存在其他因素，这表明这一组可以更好地区分。这个大的因素可能意味着，这些自主神经、神经内分泌和免疫区域在患者中出现的比例低于运动后不适、认知问题和不清醒睡眠等更核心的区域，因此可能更好地被认为是疾病的亚型。为了在本研究样本量的限制下进一步探索这种可能性，第二项仅限患者探索性因素分析仅检查了该异质性因素中的项目。结果表明，循环/神经内分泌损伤、直立耐受不良和胃肠窘迫可被认为是亚型。例如，患者可能出现所有四个核心区域，并且有严重的直立不耐受，但没有循环/神经内分泌损伤或胃肠窘迫。这些因素分析的结果表明，经验方法可以帮助研究人员和实践者更好地理解这种疾病的基本领域。

加拿大ME/CFS[8]和ME- icc病例定义[9]指定了一组不同的症状域。加拿大ME/CFS[8]疼痛、自主、神经内分泌和免疫域的项目在本研究的经验因素中出现在不同的位置。例如，某些疼痛项目在站立不耐受和胃肠道因素的影响下。这一发现表明疼痛可能不是一个离散的潜在领域，但这些疼痛项目可能是其他系统功能障碍的结果。此外，关于Carruthers等人[9]ME-ICC病例定义中的免疫、胃肠和泌尿生殖系统损害领域，个体必须至少有以下五种症状类别中的三种:"(1)流感样症状;(2)易受病毒感染，且恢复期较长;(3)胃肠道症状(如恶心、腹痛);(4)泌尿生殖系统症状(如尿急);(5)对食物、药物、气味或化学品敏感。"目前的因素分析确定了一个胃肠道因素，但没有发现其余的症状是一个潜在领域的一部分，所以没有发现需要这五个症状类别中的三个的经验理由。最后，在本研究的循环/神经内分泌损伤和直立不耐受因素中也出现了ME-ICC[9]能量生产/离子运输领域的一些症状。然而，这些项目包含两个因素，而不是ME-ICC的能源生产/离子运输领域中定义的四个子类别。

Fukuda等人的[2]CFS病例定义在过去20年被研究人员广泛使用。不幸的是，由于其多病性，一些符合这些标准的人可能没有核心症状，如运动后不适、记忆力/注意力集中问题或睡眠不清新。加拿大ME/CFS[8]和ME- icc[9]病例定义确实确定了一小部分症状更严重和身体功能障碍[19]的患者。

医学研究所[24]最近提出了一个新的病例定义，其中包括以下4种症状:从事疾病前职业、教育、社会或个人活动的能力大幅下降或受损;运动后不适，睡眠不清新;至少有以下两种症状之一:认知障碍或直立不耐受。这些标准及其制定过程可能存在一些问题。首先，直立耐受的患病率不像其他提出的核心症状那么高，也没有任何明确的理由要求患者有认知障碍或直立耐受[25]。此外，虽然Fukuda等人的[2]CFS标准、ME/CFS加拿大标准[8]和ME- icc标准[9]排除了可能产生疲劳和其他症状的其他医疗和精神状况，但新的标准(IOM, 2015)有不同的位置，并且似乎将大多数其他疾病视为共病而非排除性疾病，这可能会对患病率的增加产生影响。

细化病例定义并将各种“看门人”(科学家、临床医生、患者、政府)纳入这一过程是一项重要的、未得到满足的需求。这种进展可能导致鉴定更多同质的患者样本，这可能有助于寻找ME和CFS的生物标志物和治疗方法。除了处理标准差异的问题，还需要操作明确的结构化面谈时间表，以确保从临床面谈中获得所有必要的信息。在这一领域的研究中，一些相互矛盾的结果可以归因于评估症状领域和病例定义的不同策略。显然，研究人员有必要使用类似的、全面的自我报告工具，结合生物学措施，以帮助进行症状评估。

目前的研究有几个局限性。最值得注意的是，合并的病人样本来自便民样本以及由医学专家评估的样本。此外，这些样本主要是白种人，这与更多基于社区的样本不同，后者包括更多的少数民族和社会经济地位较低的个人。最后，仅针对患者的样本的大小限制了提取四个以上因素的能力。未来的工作应该尝试用更大的样本来复制这种分析。一个更大的样本可能会让更多的因素出现，然后将克服对更小的项目进行第二因素分析的限制，就像在当前的研究中所做的那样。

在本研究中，我们回顾了CFS和ME文献中的关键领域，提出了经验衍生的核心症状领域，并提出了可能区分这些CFS和ME病例定义的方法。显然，科学事业依赖于可靠、有效的方法将患者分类为诊断类别，这一关键的研究活动可以使研究人员更好地了解ME和CFS以及其他疾病的病因学、病理生理学和治疗方法。

表4:患者探索性因素分析

表5：因子相关矩阵(仅患者样本)

表6：自主/神经内分泌/免疫项目的探索性因素分析

表7:因子相关矩阵(自主/神经内分泌/免疫项目)

表8:因子得分与SF-36身体健康分量表的相关性
* * * p < 0.001

确认

作者感谢NIAID提供的资金(资助编号为AI 49720和AI 055735)。作者感谢Suzanne D. Vernon和Solve ME/CFS倡议的贡献，该倡议批准在该分析中使用去识别的Solve ME/CFS生物库注册数据。

利益冲突:没有披露

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Jason LA, Sunnquist M, Brown A, Furst J, Cid M, et al. (2015) DePaul症状问卷的因子分析:识别核心域。J Neurol Neurobiol 1(4): doi http://dx.doi。org/10.16966/2379 - 7150.114

版权:©2015 Jason LA等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2015年8月22日

接受日期:2015年9月12日

发表日期:2015年9月17日