摘要

美国农业部的计划，如儿童和成人保健食品计划(CACFP)、学校早餐计划(SBP)和/或国家学校午餐计划(NSLP)，使儿童保健中心和学校能够每天为数百万低收入儿童提供免费和廉价的膳食。尽管美国农业部的计划旨在让每个儿童都有平等的机会拥有健康的饮食，但它可能助长了儿童肥胖的差异和健康方面的不平等。美国农业部的计划规定要求托儿所和学校提供包括特定种类的特定数量的食物和饮料的膳食。这些规则是为平均体重、健康体重的孩子设计的，以保持体重和成长。它们不是为体重不足的儿童设计的，不是为体重正常的肥胖儿童设计的，也不是为糖尿病前期儿童设计的，不是为了避免糖尿病的发生。这些规则只允许一种用餐模式和数量，而不是灵活的用餐模式和分量大小。参加CACFP、SBP和/或NSLP的儿童的父母无法控制补贴膳食的数量或组成。参与补贴膳食计划的超重、肥胖或糖尿病儿童的父母可以要求改变饮食、特殊膳食或住宿，以解决孩子的健康状况，但儿童护理提供者和学校不需要遵守要求，除非有执业医生签署一份“要求特殊膳食和/或住宿的医疗声明”。虽然医生是唯一有权改变低收入家庭儿童每天食用的食物、饮料和份量的团体，但他们并没有这样做。 Over the past three years, despite an overweight and obesity prevalence of 30% in San Francisco child care centers serving low income children, zero medical statements were filed to request special meals or accommodations to alter daily meals in order to prevent obesity, treat obesity, or prevent postprandial hyperglycemia. Low income children have systematically less dietary flexibility than higher income children, because of reliance on free or reduced-price meals, federal food program policy, and lack of awareness that only physicians have authority to alter the composition of subsidized meals in child care centers and schools. Compared with higher income children, low income children do not have equal opportunity to change their daily dietary intake to balance energy requirements.

关键字

孩子;营养;肥胖

介绍

缩写:CACFP:儿童和成人保健食品计划;CDC:疾病控制中心;NSLP:国家学校午餐计划;SBP:学校早餐计划;美国农业部:美国农业部;WHO:世界卫生组织

在美国，减少与儿童肥胖相关的健康差距是国家的优先事项。美国医学协会建议通过医学干预来预防和治疗肥胖。包括美国疾病控制和预防中心(CDC)和世界卫生组织在内的公共卫生机构建议采取干预措施，解决健康的社会决定因素并改善卫生公平[3]。健康的社会决定因素，包括政策、生活成本、信仰、临床服务、食物供应和社会网络，系统地决定健康饮食的机会，并纳入个人行为改变努力。寻求干预措施是为了改变，更改生肥环境和平衡的机会让每个孩子都有健康的饮食

美国农业部的食品计划，包括儿童和成人保健食品计划(CACFP)、国家学校早餐计划(SBP)和国家学校午餐计划(NSLP)，努力为低收入儿童提供平等的健康饮食机会。CACFP为300多万儿童提供免费和/或减价的膳食在托儿中心[4]。SBP每天为1000多万低收入儿童提供服务。NSLP为2100多万在校儿童提供免费和/或减价膳食。

尽管美国农业部计划“确保所有美国儿童都能获得安全、营养和均衡的膳食”[7]，但作为低收入儿童获得健康食品的把关人，它们也是食品获取不平等的一个特征。低收入儿童依赖补贴膳食计划，而不像高收入儿童，他们有获得健康食品的其他选择，不受这些看门人的影响。

本文考虑如何美国农业部计划政策可能导致孩子肥胖的差异在美国,考虑到低收入孩子的依赖在儿童护理中心和学校膳食补贴,了解生物引起的肥胖,照顾孩子和学校食品环境、临床实践和公共卫生措施。2015年夏季是关注美国农业部潜在政策不公平的一个合适时机。2015年美国膳食指南即将发布，联德赢vwin首页网址邦营养政策和学校餐报销规则将被修订，儿童看护中心和学校将重新安排为儿童提供的餐。

美国农业部计划政策

儿童和成人保健食品计划、学校早餐计划和国家学校午餐计划以报销的形式向儿童保健提供者和向低收入儿童提供免费和/或减价食品的学校提供资金。然而，只有在餐食符合美国农业部计划规定的情况下才能报销餐食，该计划规定餐食必须包括特定种类的特定数量的食物和饮料[8,9]。“CACFP报销制度不为满足大多数要求的餐食或零食提供部分抵免;他们必须满足膳食模式(第50页)规定的所有要求。

美国农业部膳食报销规则是基于美国人膳食指南和膳食参考摄入量。德赢vwin首页网址这些规则是为平均体重、健康体重的儿童明确设计的，以保持体重和生长[8]。这些规则不是为了让体重不足的儿童体重增加，让肥胖儿童体重正常化，或让糖尿病前期儿童避免发生糖尿病。尽管规定的食用分量因年龄而异，以适应不同年龄能量摄入需求的变化，但在不同年龄组内，并没有系统地适应能量摄入需求的变化。提供一种膳食模式和体积，而不是灵活的膳食模式和分量大小。补偿规则没有提供指导，如果一个孩子在托儿所注册期间或在学年期间体重减轻或增加，同时作为其总饮食的一部分，按照特定的比例食用特定的食品和饮料，该如何做。

生物因果机制:饮食改变是体重的因果因素吗改变

根据《美国饮食指南》，“人们评估自己是否摄入了适当德赢vwin首页网址的卡路里的最好方法是监测体重和体重。调整卡路里的摄入和参与体育活动的程度变化重量随时间变化(第26页)[10]"。在绝对单位(千卡/天)中，“过量”能量摄入因人而异，这取决于许多因素，包括年龄、性别、体型、胎儿发育、健康状况和身体活动。

在科学文献中，人们普遍认为，肥胖反映的是相对于能量消耗而言的过量能量摄入，并持续一段时间，体重正常化需要相对于能量消耗而言的能量摄入减少，并持续一段时间。改变饮食中的大量营养成分(例如低脂肪、低血糖摄入量)也可以促进体重正常化。体重正常化时，建议灵活调整摄入量，即不是某一特定的绝对摄入量。

儿童保育和学校食品环境

每年9月至6月，孩子们每周在托儿所或学校花费多达40个小时。儿童每周的三餐和零食有三分之二是在托儿所或学校吃的。因此，儿童看护中心和学校有能力提供持续的饮食变化支持孩子。在许多托儿所和学校，饭菜和小吃都是由食品供应商准备的，他们有专业的设计和制作能力调整菜单。

儿童保育中心和学校，以及参加CACFP、SBP和/或NSLP的儿童的父母无权改变补贴膳食的组成。参与补贴膳食计划的超重、肥胖或糖尿病儿童的父母可以要求特殊膳食和/或住宿，以解决他们孩子的健康状况，但儿童护理提供者和学校无需遵守要求，除非有执业医生签署一份"要求特殊膳食和/或住宿的医疗声明"。如果医生"说明需要特别膳食或住宿的健康状况"，特别膳食可报销。收入较高的父母可以负担得起准备或购买替代餐，而低收入父母没有法律权力根据孩子的健康状况调整学校膳食。

临床实践

美国临床肥胖预防和治疗的最佳德赢vwin首页网址实践指南包括BMI筛查计划，关于特定营养或活动行为的建议，以及动机性访谈[1]。虽然医生可能会通过简短的医生-客户会面来具体规定饮食变化，通过批准特殊膳食住宿表，但该表的授权不是最佳实践指导的系统部分。医生似乎没有意识到使用特殊膳食住宿表格来解决儿童体重和代谢综合症，也没有意识到只有他们，而不是父母或学校，可以改变低收入家庭的孩子在整个学年的食物、饮料和分量的每日摄入量。在过去的三年里，旧金山的儿童看护中心为低收入儿童提供服务，没有一份医疗报告要求特殊膳食和/或住宿改变日常膳食以预防肥胖，治疗肥胖，或预防餐后高血糖[旧金山学前教育和儿童保健健康计划2011-2014年度筛查数据]。不是注册营养师或学校食品专家的医生，可能进一步缺乏关于应该和可以开什么餐的培训。注册营养师，尽管在膳食计划和饮食变化方面有专长，但无权订购特殊膳食住宿。

儿童看护中心和学校的免费和减价膳食要求缺乏灵活性是与临床相关的。低收入肥胖青少年(9-12岁)积极减肥，午餐继续吃披萨和牛奶，而不是复杂的沙拉和水，而且由于依赖免费学校食品，体重不正常;必须由家庭或孩子购买和/或准备的食品与学校提供的免费即食食品没有竞争关系(来自试点的未发表的观察)。当提供免费的即食食品、复杂的沙拉和饮用水作为学校膳食的替代品时，这些孩子的体重下降了bb0。

公共卫生措施

与不参与相比，美国农业部项目的参与极大地改善了低收入儿童的饮食摄入量，因此当前的公共卫生举措侧重于食品外学校膳食和竞争食品[1,3]。公共卫生专业人员、医生、营养学家、食品供应商、儿童保育人员和学校工作人员以及家庭还没有资金或组织来调整膳食在CACFP、SBP和/或NSLP预防或治疗肥胖或糖尿病。然而，考虑到这些方案可能是低收入儿童健康食品的主要或唯一来源，对食品给予额外关注在这些计划可能会产生进一步的影响。

总结

与美国收入较高的儿童相比，低收入儿童没有平等的机会来改变他们的日常饮食摄入量以平衡能量需求。考虑到对免费或减价膳食的依赖，联邦食品计划政策，以及缺乏意识，只有医生有权改变儿童护理中心和学校补贴膳食的构成，低收入儿童的饮食灵活性系统地比高收入儿童更低。目前尚不清楚膳食补偿规则、医生最佳实践指南和/或其他政策的修订是否/如何可能增加低收入儿童的饮食灵活性。德赢vwin首页网址利用医生尚未开发的潜力，允许低收入儿童灵活膳食，可能有助于减少儿科健康差距。

参考文献

1. 健康人士网站(2014)营养和体重状况。2020年健康的人。［Ref。］
2. 美国医学协会(20185)AMA在年度会议投票的第二天采用新政策。［Ref。］
3. 疾病控制和预防中心(2015)，《卫生公平:解决青年之间的健康差距》。预防慢性疾病和促进健康。［Ref。］
4. 美国农业部食品和营养服务(2015)儿童和成人护理食品计划(CACFP)。［Ref。］
5. 美国农业部食品和营养服务(2015)学校早餐计划(SBP)概况介绍。［Ref。］
6. 美国农业部食品和营养服务(2015)儿童营养表。国家学校午餐计划:参与和午餐服务。［Ref。］
7. 美国农业部食品和营养服务局(2015)FNS战略计划。［Ref。］
8. Murphy SP, Yaktine AL, Suitor CW, Moats S(2011)儿童和成人护理食品计划:为所有人调整膳食指导。医学，食品和营养委员会，儿童和成人护理食品计划膳食要求审查委员会，国家科学院出版社，华盛顿特区。［Ref。］
9. 美国农业部食品和营养服务(2012)国家学校午餐和学校早餐计划中的营养标准。最终规则7 CFR Parts 210和220。77年联邦公报。［Ref。］
10. 美国农业部，美国卫生和公众服务部(2010)美国人膳食指南。德赢vwin首页网址［Ref。］
11. 加州教育部(2015)要求特殊膳食和/或住宿的医疗声明。营养服务部，CACFP表格。［Ref。］
12. Stookey JD, Del Toro R, Hamer J, Medina A, Higa, et al.(2014)儿童肥胖症治疗的定性和/或定量饮用水建议。J Obes Weight Loss Ther 4: 232。［Ref。］

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条信息

Aritcle类型:简短的沟通

引用:stoookey JD(2015)低收入儿童的健康公平问题:饮食灵活性需要医生授权。Obes开放获取1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.105

版权:©2015 Stookey JD。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2015年5月28日

接受日期:2015年8月14日

发表日期:2015年8月20日