摘要

摘要目的:处理将怀孕患者从急诊室送入精神病医院的流程。

案例介绍：一名22岁的G3P0A2L0，怀孕14周的女性，因情绪和精神障碍被送往急诊室。她获得了“医疗许可”，并被列入精神病医院的转移名单。由于怀孕，她在急诊室呆了很长一段时间，被第一家医院拒绝。最后，她住进了县医院。

结论:根据怀孕状态和生理变化（出现异常实验室或生命体征），为怀孕患者获得精神科住院可能会很麻烦。咨询内部精神病医生，评估/治疗医疗问题，记录怀孕患者实验室值和生命体征的可接受范围t可以帮助孕妇获得他们所需要的精神帮助。

关键字

医疗清除；排除标准；怀孕；精神病住院；精神病急诊

介绍

精神病院的非制度化和社区外展项目的资金不足导致大量精神疾病患者涌入监狱、监狱和帮助精神健康危机患者的急诊部门(ED)。怀孕并不意味着对精神疾病有免疫力，和许多患有精神疾病的同龄人一样，孕妇经常向急诊科寻求帮助。不幸的是，急诊室不具备为许多精神病患者提供长期护理的条件。许多急诊科甚至在病人住院前没有精神病医生来帮助急诊科医生(EP)稳定和管理病人的病情。此外，即使是那些幸运的有内部精神病医生帮助指导管理的急诊科，在许多急诊科中看到的明亮的灯光、巨大的噪音和忙乱的活动，与我们的病人最好的安静和控制的气氛相距甚远。为了将病人转移到一个适当的住院环境，以管理他们的急性精神危机，EPs必须在医学上清除病人，然后找到一个愿意接纳病人到他们的病房的机构。在这篇论文中，我们利用一个案例来说明怀孕的精神病患者和他们的提供者在试图进入精神病医院时所面临的各种障碍。我们还建议提供者如何在系统内工作以加快流程。

病例报告

一名22岁G3P0A2L0，怀孕14周(超声证实)，非裔美国女性，因在公共场合“裸体和怪异行为”被警方送到县急诊部。在急诊科，她被发现是无组织的，尖叫着极度的性行为，并要求非暴力的限制，因为她的行为升级，她没有回应口头指示和限制由急诊科工作人员设置。据报道，她停止服用精神药物一周，并有多种精神病诊断的历史，从未明确的情绪和精神障碍到轻度智力残疾。急诊科的两名精神病医生对患者进行了评估，并建议以分裂情感性障碍的临时诊断入住精神病院。

精神病住院医院在接受病人入院前一般需要进行医学评估。这有时被称为“体检合格证明”或“医疗稳定性评估”。这些评估至少包括患者的病史和体格检查，但通常也包括基础实验室、生命体征和基线水平功能评估[2]。

在目前的病例中，我们患者的病史受到其急性精神状态的限制。在检查中，她被发现有轻微的心动过速，但一旦她的激动得到缓解，她的心率就恢复正常。实验室显示轻度贫血（通常在怀孕期间出现）和2.8%的低钾血症。她的钾被补充，重复测试显示正常水平为4.2。在纠正这些异常发现后，急诊医生确定患者在接受住院精神病治疗时情况稳定。她被列在转移名单上，她的就诊副本被送到当地住院精神病科考虑。

病人在县急诊科呆了15个多小时后，第一家精神病医院审查了她的档案，拒绝了她。每家精神病院都规定了自己的住院标准，而这家特殊的医院需要获得怀孕病人院长的批准。

在急诊室待了35个小时后，尽管没有需要产科住院的身体症状，但没有其他住院设施，因此她被送进了县医院相邻的精神科。该案例说明了需要精神科住院的怀孕患者等待时间过长，以及在开始入院流程之前，不理解医疗许可要求的后果。

结论和讨论

问题的范围

一些研究评论了怀孕患者的精神障碍，对于那些严重的病例，住院治疗是必要的。2011年，美国急诊室的就诊人次达到1.36亿。其中892 000人被转移到精神病院。目前尚不清楚这些转院患者中有多少人是怀孕的，而且迄今为止也没有研究确定在急诊科就诊的怀孕患者中出现精神卫生紧急情况的数量。也就是说，据估计10-15%的孕妇患有精神疾病，特别是抑郁症[4]。

Khalifeh等人的[5]分析了英国自杀和杀人国家机密调查的精神疾病患者，他们的研究结果表明，没有接受精神治疗的抑郁症患者在围产期自杀率更高。关于怀孕期间的双相情感障碍和精神分裂症的数据甚至更有限。有研究发现，产后双相情感障碍的复发率较高(25-70%)[6,7]。对于那些在怀孕期间有任何精神疾病的人，如果不治疗，这种疾病会影响产前护理，从而导致胎儿/新生儿和母亲[8]的阴性结果。

医疗清除：怀孕期间的特殊生理考虑

"体检合格证明"一词更准确地定义为医疗评估和稳定。这是一个过程，通过一个急诊医生客观和主观地证明，病人没有紧急医疗状况，使他们无法在医院接受精神健康护理，而医院本应在医疗楼层提供更好的服务。有人建议，该表格应包括对在另一家医院接受病人护理的人的医疗诊断和管理/治疗建议。没有明确的共识已经考虑了病人的医疗间隙才承认[1],但通常每个医院都需要这样的“稳定”包括正常限度生命体征(即收缩压(SBP) 80 - 180,舒张压(菲律宾)50 - 110),完整的血细胞计数,基本代谢面板中,尿液药物屏幕,尿妊娠试验，偶尔还有肌酸酐磷酸激酶试验。接受治疗的医院也需要对系统进行医学审查和体检，以排除可能出现精神症状的医学原因。

怀孕伴随着生理上的变化，这可能会给那些寻求精神治疗的人带来问题。某些医院自动排除怀孕女性，而其他医院则排除小于20周、>32周或高风险妊娠(各种休斯顿排除表格)。通过正确记录怀孕患者的正常值，这可能有助于入院过程。心血管系统有最显著的变化开始于妊娠前三个月，并在分娩期间再次上升[10]。一般而言，由于每搏量增加(增加血容量，降低全身血管阻力(SVR))或心率[11]，心输出量大大增加。心率每分钟可增加10-18次。由于SVR[10]的降低，妊娠前三个月的血压通常下降10 mm Hg，收缩压和舒张压在大约24周时达到最低点，并在足月[10]时恢复非妊娠值。体格检查时，可听到S3疾速，低度收缩期射血杂音，或因血流量[11]增加而吸气时S2分裂的声音更大。在怀孕期间呼吸变化很小，尽管氧气消耗增加30-50 mL/min，但呼吸频率或体格检查没有重大变化[11,10]。

实验室值可能显示代偿性呼吸性碱中毒[11]。血液学上，血浆体积大幅增加，红细胞体积增加，导致生理性贫血，红细胞压积[11]下降。妊娠期平均血红蛋白(Hb)水平为11-12 g/dL, Hb低于11 g/dL者应进一步检查[10]贫血。在怀孕期间，白细胞水平可能在5000 - 12000 /L之间，但可以达到15000 /L[10]。由于雌激素水平持续升高，怀孕也增加了凝血性，从而增加了血栓栓塞的风险，如果女性患者诉下肢疼痛[10]，则需要进一步检查。妊娠期依赖性水肿是正常的，特别是妊娠晚期。妊娠期间发现的其他变化包括尿频增加、尿糖增多、肌酐(0.5-0.6 mg/dL)和血尿素氮(8- 10 mg/dL)轻微下降、胃酸反流症状、便秘、总碱性磷酸酶、胆固醇增加、餐后高血糖(由人胎盘乳原引起)、甲状腺激素结合球蛋白[11]的增加。

由于住院医院的排除标准不灵活，正常的产妇生理表现可能会使病人无法通过"医学检查"转移。目前，还没有对怀孕状态的修改，允许这些生理变化。除了上述由于正常的产妇变异而被排除在外之外，许多住院单位还将怀孕(无论是否妊娠三个月或有无并发症)作为排除标准，使患者和医生可以选择的设施数量有限。

医疗许可:与精神病学的接口

体检/稳定过程可能很麻烦，有人声称急诊室的实验室工作是不必要的，而且通常不会改变结果[12]。尽管如此，这些设施是入院程序和长期护理的看门人。精神病院有不同的能力(即内部的物理治疗师)、人员配备比例、行政负担甚至以前的经验(即，一个病人使用输氧管自杀)。

不熟悉这一过程的患者应咨询内部精神科医生。如果EP无法接触到精神科医生，我们建议从每个当地住院机构获得排除标准。预先知道所需的特定设施之前,病人能够接受将避免ED挫折拒绝医药清除病人的同时最小化的长度保持怀孕患者的ED。无知的排除标准将不可避免地导致增加成本负担和延长有关保持。此外，执行主任必须了解潜在当地设施的行政负担和标准，这些往往反映人员配备和培训方面的限制。了解这些限制将使EP能够优先考虑他们将尝试在哪个机构开始接收患者(表1)。

生命体征（VS）：血压：体温：呼吸：体重：
是的	不	排除标准
		患者主要被转移安置
		患者初步诊断为智力迟钝和/或发育障碍，无精神症状或诊断
		患者初步诊断为酒精或物质使用，但没有诊断的精神症状
		患者在重症监护病房(ICU)中服用过量，在重症监护病房出院后8小时内仍未完全恢复意识，VS未稳定
		身体不适的患者可以在有支持和监测的医疗设施中得到更好的治疗
		有症状的心血管和呼吸问题
		孕周<20周、孕周>36周的孕妇和/或高风险妊娠患者需要比正常产前护理更多的护理
		需要护理人员维护的导管(foley导管、喂食管、Hep锁、锁骨下线、气管造口管)和无法自理的病人
		正在进行的静脉治疗、肝动脉闭锁、锁骨下静脉线、抽吸
		活动性肺结核或医学隔离
		可能需要电或氧治疗的医疗设备
		需要物理治疗或康复服务的患者
		术后患者需要48小时的稳定生命体征和实验值
		收缩压>180或<80，舒张压>110或<50
		糖尿病失控或糖尿病酮症酸中毒患者
		有感染过程的病人需要静脉注射抗生素
		痴呆、谵妄、脑损伤或严重认知障碍
		患者不能独立完成日常生活活动(ADLs)
		需要腹膜或肾透析的病人
		实验室异常：醋氨酚水平>100 mg/dL，白细胞>15000，体温>101，血液酒精水平>180 mg/dL，CPK>1500或>1000，伴有温度升高和肌肉僵硬
		需要血液、血小板或积极胃肠外化疗的患者
		开放性、引流性伤口，2-4期压疮，需要无菌设备或包装
		患者需要1:1坐位
		有多次跌倒史或有导致跌倒的情况的病人
		终末期病人
		有暴力史的病人可能需要总医疗主任的批准

表1：精神科住院样本排除标准(根据各种样本排除标准改编)。

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我们建议那些没有接受精神科医生治疗或无法获得其住院病房排除标准副本的EPs患者，至少应开始订购全血细胞计数、基本代谢指标、尿样药物筛查和妊娠试验。我们还建议EPs正确或解释任何超出可接受范围的实验室值。例如，在躁动已得到控制后重新检测患者的白细胞计数，或在接受静脉输液后重新检测肌酐水平。

如果在这次检查中诊断出新的妊娠，确认宫内妊娠位置、妊娠数、胎盘位置和胎儿心脏活动通过超声检查（US）是必不可少的。对于先前确认的宫内妊娠，可使用胎儿多普勒超声（正常120-160 bpm）获取存活前胎儿（<23周）的胎心音，或通过无压力试验（NST）进行胎儿监护在分娩护士或产科医生的帮助下，应进行全面评估，评估潜在的高危产科参数（如高血压、蛋白尿或持续性头痛的先兆子痫检查；阴道出血评估；通过子宫测产术或宫颈胎儿检查排除早产）。对于可能出现分娩、高危发现或胎儿监护异常的妊娠，EPs应开始产科会诊。将患者转诊至ED进行精神评估的产科医生也可以通过记录妊娠部位、胎心音（FHT）来帮助促进这一过程，NST和任何其他关于怀孕管理的具体建议（如果住院精神病科）。

产后早期甚至产后2年也被发现是精神病住院增加的时期，因此EPs应该在他们的文件中仔细描述这些发现以及任何护理建议。根据医院的不同，许多医院还需要医生与医生讨论病人的医疗状况、实验室值和精神科住院的原因(图1)。

图1:精神病住院程序流程图[1]。

对于一个怀孕的病人来说，精神科住院的过程可能是令人困惑的，但这篇社论试图澄清事件的顺序以加快治疗。如果患者被第一家精神病院拒绝，EPs应试图纠正原因。这可能以实验室值或澄清文件的形式提交给另一家医院。一些研究关注了急诊室的等待时间，包括保险状况和一般急诊人群的服务提供者感知的等待时间[14,15]，但目前还没有专门研究寻求精神病入院的怀孕人群的等待时间的数据。

根据提供者在入院过程中的经验，收集必要的实验室，记录医疗问题及其治疗，并解释异常妊娠值/状态，这些项目将有利于审查病例的人员。对于反复拒绝入院和/或在急诊室长期住院的人员当然，剩下的唯一选择可能是在产科和精神科会诊的情况下进入医疗楼层。

对于怀孕的病人来说，最理想的情况是没有针对他们的入院偏见，特别是在精神病方面，在系统的限制下工作将提高护理的效率和质量，直到做出改变。

工具书类

1. Onigu-Otite E, Oyebadejo OA, Moukaddam N, Santillanes G, Tucci V(2016)就像阿兹卡班的囚犯:儿科精神病患者的医疗许可。儿科急诊护理医学开放获取1:1。
2. Wilson MP, Nordstrom K, Shah AA, Vilke GM(2015)孕妇的精神病学急诊。北急诊诊所早上33分841-851分。［Ref。］
3. CDC（2011）《国家医院非卧床医疗调查：2011年急诊科汇总表》，美国乔治亚州疾病控制和预防中心[Ref。］
4. Flynn HA，Blow FC，Marcus SM（2006）医院附属产科实践中孕妇抑郁治疗的发生率和预测因素。总医院精神科28:289-295。[Ref。］
5. Khalifeh H, Hunt IM, Appleby L, Howard LM(2016)与精神病服务接触的围产期和非围产期妇女自杀:来自英国国家调查的15年结果。柳叶刀精神病学3:233 -242。［Ref。］
6. Grof P, Robbins W, Alda M, Berghoefer A, Vojtechovsky M, et al.(2000)怀孕对锂反应型双相情感障碍妇女的保护作用。J情感失调61:31-39 [Ref。］
7. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A，等(2000)停止锂盐维持治疗后孕妇和非孕妇双相情感障碍复发的风险。精神病学157:179-184。［Ref。］
8. Carter D, Kostaras X(2005)妊娠期精神障碍。不列颠哥伦比亚医学杂志47:96-99。［Ref。］
9. Tucci V, Siever K, Matorin A, Moukaddam N (2015) Down the rabbit hole:急诊部对精神或行为急诊患者的医疗清理。北急诊诊所早上33:721-737。［Ref。］
10. Carlin A, Alfirevic Z(2008)孕期生理变化及监测。最佳实践Res临床妇产科22:801-823。［Ref。］
11. Beckmann CR, Ling FW, Barzansky BM, Herbert WN, Laube DW, et al.(2010)妇产科(6)^th美国马里兰州巴尔的摩利平科特威廉姆斯和威尔金斯[Ref。］
12. Korn CS，Currier GW，Henderson SO（2000年），“急诊科无医疗投诉精神病患者的医疗检查”。《急诊医学杂志》18:173-176。[Ref。］
13. Martin JL，Mclean G，Cantwell R，Smith DJ（2016）产后早期和晚期精神病医院入院：苏格兰国家关联研究。BMJ公开赛6:e008758[Ref。］
14. 张刚，Weiss AP, Orav EJ, Smallwood JA, Gonzalez S, et al.(2012)急诊科的瓶颈:精神科临床医生的视角。普通医院精神病学34:403-409。［Ref。］
15. Misek R, Debarba A, Brill A(2015)急诊科精神病寄宿的预测因素。西J急诊医学16:71-75。［Ref。］

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文章信息

物品类型：病例报告

引用：Lee S，Tucci V，Moukadam N，Worley AV，Shah A（2016年），《怀孕和被遗弃：医疗清理的多重障碍和将怀孕患者送入住院精神病院》。精神病学与精神卫生杂志1（1）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/jpmh.105

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出版的历史:

收到日期:2016年6月2日

接受日期：04年7月2016年

出版日期：2016年7月8日