摘要

食神症是耳鼻喉科和全科常见的症状。我们报告一个表现为持续性食性厌食的病例，在检查和包括全内窥镜检查后最初诊断为炎症。由于尽管进行了医疗管理，但症状持续存在，因此进行了进一步的扫描和活组织检查。最终活检报告为NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)。我们报告这个不寻常的病例，并讨论有关头颈部结外NK/T淋巴瘤(ENKTL)的文献。临床对这种情况的认识和高度的怀疑指数是识别这种潜伏但可能严重疾病的关键。

关键字

吞咽痛;淋巴瘤;血液学;鼻窦炎;恶性肿瘤

介绍

结外NK/ t细胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)是一种侵袭性的、罕见的血液学疾病，通常表现为鼻鼻窦炎和鼻出血的共同特征。这种表现使得识别和诊断非常困难，同时在获得组织学证实方面也存在挑战。不幸的是，这种联合效应常常导致这种侵袭性恶性肿瘤[1]的延迟治疗。

我们的病人表现出一种不同寻常的临床表现，在文献中只有另外一个病例有类似的报道。此外，在人口统计学上，她在性别、年龄和种族方面与这种疾病的典型预期不同。通过了解她的表现和诊断过程，为促进少数受影响患者的更迅速诊断提供了机会。这使患者有可能更快地获得治疗并改善预后。临床医生必须意识到这种不寻常的表现，以便促进这一过程。

病例报告

一名64岁的白人女性因24个月以来食道渐进性恶化而就诊于耳鼻喉科门诊，最近几周出现轻度发音困难。没有进一步的危险症状报告，包括转介耳痛、吞咽困难、咯血或体重减轻。她的病史包括18个月前的全内窥镜检查，其中没有病理，但咽喉返流确定。与此同时，功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)和息肉切除术的鼻窦症状发现一个巨大的息肉状右中鼻甲。由于肉眼没有明显的病理变化，未进行活检。她剩余的既往病史包括高血压和6年的戒烟史。

临床检查显示软腭及咽后壁有溃疡及不规则。颈部检查正常，但不幸的是她无法忍受柔性鼻内窥镜检查(FNE)。由于持续的症状和不能充分检查她，一个紧急的内窥镜进行了。这证实了后咽壁的鹅卵石/溃疡区域，也累及左侧杓状肌和会厌左侧边缘。活检取自这3个部位，组织学报告显示没有异常增生或恶性肿瘤的证据。没有对这些标本进行进一步的组织学检查。一周后，由于症状恶化，她要求短期住院治疗。检查证实了先前的发现，也有明显的咽后壁脓液，她再次对FNE不耐受。经过一个短期的抗生素疗程后，她出院回家了。

6周后，她再次入院治疗进展性症状，包括不充分的口服和随后的体重减轻。重复全内窥镜检查，从后咽壁和小舌活检显示密集和弥漫性淋巴浸润。这些组织样本被送往区域血液系统恶性肿瘤诊断中心进行进一步研究，我们将在这里讨论它们的发现(图1)。

图1:全内窥镜检查鹅卵石/溃疡外观

调查

最初的血清学检测显示慢性升高的c反应蛋白，入院时为78 mg/L的症状控制。没有感染的临床指标，其余血清学检测基本正常。

颈部及胸部的CT影像显示悬雍垂、口咽、翼piglottic褶皱及假声带壁增厚。未发现明显的淋巴结肿大。

诊断性活检的组织学评估显示局部坏死区域与高度增殖的大细胞群。NK/T细胞表型异常。免疫组化显示CD2+、CD3+、CD4-、CD5-、CD56+、CD57-、CD7+、CD8-、Granzyme B+、Ki67 70%、Epstein Barr病毒(EBV)感染(LMP1+)。

由于LMP1阳性提示EBV感染以及其他免疫组化结果，这与结外NK/ t细胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)的诊断一致。

原位EBV编码mRNA杂交(EBER)，尽管根据世界卫生组织的分类系统[2]，检测EBV在淋巴瘤中是否存在的最可靠的方法不是强制性的诊断。事实上，当地实验室指南仅在免疫组化未显示LMP1+德赢vwin首页网址时推荐使用EBER。

进一步的血清学检测表明，该结果与先前的EBV感染(EBV IgG阳性，EBV IgM阴性)一致。没有证据表明以前有巨细胞病毒(CMV)，乙肝/丙肝或人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。在开始治疗前未进行EBV PCR以评估肿瘤负荷。

分期PET/CT扫描显示多个隐性高摄取区域，包括鼻孔、左侧鼻咽、悬雍垂、口咽、左侧II级淋巴结和右侧上气管旁淋巴结。她的淋巴瘤随后分期为安阿伯期IIE。通过阴性骨髓活检排除了更多的播散性播散。

鉴别诊断

• 最初的感染过程伴随着随后的口咽脓和疼痛。
• 后鼻间隙反应性淋巴样病变，类似恶性肿瘤
• 肉芽肿性疾病，包括多血管炎(前韦格纳氏肉芽肿病)、淋巴肉芽肿病或肉芽肿性感染(利什曼病或梅毒)
• 头颈部恶性肿瘤包括鳞状细胞癌、鼻咽癌或各种淋巴瘤。
• 鼻外伤(包括手术)和感染引起的坏死性病变通常是这类恶性肿瘤的最初表现。

治疗

目前还没有针对结外NK/ t细胞淋巴瘤(鼻型ENKTL)治疗的随机对照试验。英国血液学标准委员会(British Committee for Standards in hematology, BCSH)已经发表了使用I/II期研究和回顾性综述[5]的数据进行治疗的考虑。这些研究(通常涉及少数患者)显示，I/II期疾病的最佳预后来自于使用“参与现场放射治疗(IFRT)”，而使用标准CHOP(环磷酰胺、盐酸阿霉素、长春新碱和泼尼松龙)化疗药物并没有增加任何真正的益处[6]。另一项对82例患者的研究表明，早期放疗是唯一的独立预后因素[7]。此后，含有l -天冬酰胺酶的化疗方案，如SMILE方案(地塞米松、甲氨蝶呤、异环磷酰胺、l -天冬酰胺酶和依泊苷)显示了更有希望的结果，但没有直接将该方案与CHOP进行比较的研究发表[8,9]。

结果和随访

我们的患者被转移到区域血液肿瘤中心开始放射治疗和SMILE化疗。现在评估她对治疗的反应还为时过早。

讨论

我们的患者是一种罕见的侵袭性淋巴结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)，在许多方面都是不寻常的。首先，患者的人口统计数据在三个关键领域超出了预期。本病在东亚、拉丁和南美洲起源的男性中更常见，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)病例的7-10%，而我们的患者是女性和白种人(其占NHL病例的比例小于1%)[10,11]。此外，她的年龄在65岁，不属于典型的中位数(50-55岁)。然而，这个病例最不寻常的因素是主要表现为食神症。文献检索只证实了另一个报告的病例具有类似的表现[13]。典型的ENKTL表现为鼻鼻窦炎、主要为鼻塞、鼻漏和鼻出血[1,14-16]。较少的情况下，表现为面部中部炎症或坏死(通常在手术干预后)、颈部肿块、眼眶症状、发烧和体重减轻[3,17]。我们的患者在手术干预(FESS)后确实表现出这些更典型的鼻塞和面中部炎症过程，尽管她的主要担忧始终是日益严重的食痛症。

诊断这种形式的恶性肿瘤是困难的，导致治疗延误。如上所述，典型的表现特征是非特异性的，呈良性外观。很少有患者出现临床或放射学检测到的可疑鼻内肿块，或疾病进展的迹象[18,19]。更糟糕的是，尽管大多数患者都进行了术前成像和假定为良性疾病(通常为FESS)的手术，但活检往往不能诊断[11,16]。组织学检查往往显示广泛的缺血性组织坏死，很少有恶性细胞，需要多次深度重复活检，以实现组织诊断[3,16]。这进一步导致了诊断和治疗的延误。以前的出版物报道，从症状出现到向医疗专业人员报告平均延迟8.9个月，从症状出现到诊断总共延迟12.8个月[1,16]。由于这些证据充分的困难，免疫表型在ENKTL[3]诊断中的作用变得越来越重要。病理特征包括细胞质CD3、CD56和细胞毒分子如TIA-1的表达，以及EBV[20]的阳性。

努力更及时地认识和诊断这种疾病的重要性在于，如果迅速开始[21]治疗，超过50%的局部疾病患者有缓解的潜力。作为临床医生，我们必须尊重患者报告的症状，并考虑在类似的情况下，保守和手术治疗没有改善的患者更危险的诊断。这在手术后面部中部炎症的病例中尤其如此，因为有报道称在fess[3]后诊断ENKTL。对于任何鼻咽坏死性病变的患者，需要多次深层活检来诊断潜在的ENKTL[1]。第一次阴性的检查或活检应使临床医生确信缺乏严重的病理。然而，如果患者继续出现症状，特别是那些病情进一步恶化的患者，可能需要重复第二次或第三次活检，以确认该NK/T细胞淋巴瘤。

本病例为临床医生提供了一个学习的机会，再次强调了认识和调查患者持续和进行性症状的重要性。这也是传统医学努力寻找单一诊断来解释一系列症状的一个主要例子。我们建议，对于表现出类似症状的患者，在适当的治疗无效的情况下，考虑在鼻后间隙麻醉下进行全内窥镜检查是合适的。在这种情况下，即使是看起来健康的组织，也要进行多次深层活组织检查。通过及时识别和诊断，获得最新的先进治疗方案有可能改善患者预后和此类疾病的总体发病率。

学习点

• 良性鼻部症状对适当的治疗无效，应进一步研究潜在的恶性肿瘤的可能性。
• 对于少数有进行性咽痛和背景鼻炎症状的患者，建议考虑在鼻后间隙麻醉下进行全内窥镜检查，尽管没有红旗症状。
• 在症状持续或恶化的情况下，活检阴性并不令人放心。在这种情况下，进一步活检应考虑多部位、深部标本。
• 面部中部炎症和坏死是值得关注的，特别是术后，应提示进一步的活检。

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Broadfield CJ, Gilchrist JRM, Pothula V, Ahmad U, Kumar BN(2016)淋巴结外NK/ t细胞淋巴瘤，鼻型(ENKTL)，表现为食性。J Surg开放获取2(6):doi http:// dx.doi.org/10.16966/2470-0991.136

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出版的历史:

收到日期:2016年10月12日

接受日期:2016年10月19日

发表日期:2016年10月24日