图1:切口分类。
全文
玛赛拉Caetano Cammarota1 *Leonardo David Pires Barcelos2罗南·卡普提·席尔瓦·迪亚斯3.Tristão Maurício de Aquino Filho3.阿尔贝托Benedik否决权1法Tavares Mendonca4Jose Carlos哒5
1 巴西整形外科学会(SBCP)的积极成员，南达赫尔拉戈医院整形外科服务的整形外科医生指导医生，巴西利亚，巴西2 巴西DF巴西利亚贝尔精髓综合医学SBCP专家成员
3. SBCP有抱负的成员，巴西hls整形外科服务的住院医师，Brasília, DF，巴西
4 巴西麻醉学协会活跃成员，联邦区基地医院共同负责教育中心的麻醉师，巴西首都巴西利亚南达赫尔拉戈医院(HDLS)助理麻醉师
5 巴西整形外科学会(SBCP)的积极成员，南达希尔拉戈医院整形外科服务的整形外科医生主席，巴西利亚，巴西
*通讯作者:Marcela Caetano Cammarota，巴西整形外科学会（SBCP）的活跃成员，巴西DF巴西利亚Daher Lago Sul医院（HDLS）整形外科服务的整形外科医生导师，电话:+ 55 (61) 3425 - 3340;电邮：marcelacammarota@yahoo.com.br
作品简介:保留乳头乳房切除术（NSM）是一项多年来一直使用的巩固技术，具有良好的美学效果。由于乳头乳晕复合体（NAC）难以重新定位，其适应症通常受到乳房大小的限制这些病例的挑战是在不增加坏死和其他并发症风险的情况下最大限度地提高美学效果。
总目标:描述一个根据乳房大小和NAC位置的系统化切口，并比较其对结果的影响。
方法:乳房切除术后NSM和直接植入(DTI)重建患者的评估。根据乳房大小分为3组，根据NAC (Regnault分类)位置分为4组。研究了六种不同类型的切口。
结果：样本包括157个乳房。最常见的切口为水平乳晕周围镰状切口(48.4%)，其次为斜状乳晕周围镰状切口(15.9%)。最常见的并发症是皮肤过多，占26.1%。最小随访时间为1年。
结论:在这个样本中，我们发现水平乳晕周围镰刀切口可以广泛应用于中等大小的乳房。大于400克的乳房往往会有更糟糕的结果。允许去除皮肤的切口在大乳房中产生最好的结果。这项研究有助于理解inci的动力学根据乳房大小和NAC的位置选择切口类型。
乳腺肿瘤;乳腺癌;乳房切除术;扩大根治性乳房切除术;立即重建;植入重建;改良根治性乳房切除术;乳房植入物
在过去的二十年里，我们看到了乳腺癌治疗的巨大变化。我们对肿瘤生物学和细胞遗传学的深入了解使治疗更加具体和有效，使手术变得更少损伤和肿瘤学上更安全。除了这些变化外，我们还发现这些肿瘤在越来越年轻的女性中发生，从而改变了乳房重建谱[2]。
Skin-Sparing breast ectomy (SSM) with immediate reconstruction由Freeman于1962年[3]首次报道。从那时起，挑战就在于为女性提供不需要皮瓣、疤痕更少的再造手术。现今的植入物制造业提供了多种形状和尺寸，并增加了安全性和耐久性。
在世界范围内，立即使用扩张器种植体重建(分为扩张器/种植体两个阶段)和直接放置种植体重建(直接植入种植体(DTI))已成为最常用的干预措施，因为它们将安全和快速恢复与良好的美学效果联系在一起[5]。这种方法最大的挑战是它对大乳房的适用性，在大乳房腺瘤切除术后，多余的皮肤将不可避免地需要[6]矫正。在切除乳头乳晕复合体(NAC)的全乳房切除术中，皮肤的调整可以立即进行，切口的类型也可以有很大的不同——不会带来更大的风险，也不会让手术团队和他们的专业知识自行决定。
保留乳头乳房切除术(NSM)对重塑[7]的美学效果有深远的影响。最近，这种NSM技术适应症的扩大和降低风险的乳房切除术的增加，已经对患者对结果的接受和满意度产生了积极的影响，并且在肿瘤监测方面与皮肤保留型乳房切除术和全乳房切除术相当[1,8-11]。
然而，NSM的推荐受到乳房大小和上睑下垂的限制，因为在重新定位NAC和处理大乳房中多余皮肤的困难，这可能增加损害皮瓣和失去NAC[12]的机会。
乳腺切除术后NAC坏死的平均发生率为7%[13]。仔细的术前计划可以在不影响结果的情况下方便地切除肿瘤区域的皮肤，有时还可以减少血管损伤的机会。此外，一些切口可以在手术第一阶段就减少皮肤冗余。关于切口类型对手术结果的影响，目前还没有很好的资料。
比较保留乳头乳房切除术的切口，并建议根据乳房大小和NAC位置系统化规划切口。
回顾性的医疗记录审查进行了，包括使用DTI技术进行即时乳房重建手术的患者。分析了2016年5月至2020年5月期间由同一名医生手术的所有患者。
入选标准是接受全单侧或双侧乳房切除并保留NAC的乳腺癌患者，即使是单侧乳房，并使用DTI技术立即乳房重建。所有的病人都同意使用临床照片和信息发表在这份手稿中。排除标准为病历资料不完整或在研究期间乳房重建未完成的患者。该技术已获得伦理批准，但并非必需的，因为此前已有报道。
手术技术
所有病例均遵循相同的手术技术标准:
-与乳科团队达成一致的切口计划。
-根据患者的意愿选择植入体的大小。它被完全放置在肌下袋中。
-使用先前计划的切口对多余皮肤进行引流和调整。
-采用有纹理的硅胶假体，解剖型或圆形，高度突出。
研究的人口统计学数据包括年龄、侧位性、合并症、吸烟、BMI(身体质量指数)、新辅助或辅助化疗或放疗的治疗、每位患者的手术次数和随访时间。
根据乳房大小，根据手术片重量将患者分为3组:Small-S(乳房重量小于250克)、medium - m(乳房重量在250 - 399克之间)、Large-L(乳房重量超过400克)。
NAC的位置根据Regnault分类如下:1型正常:乳头高于乳下皱襞水平。
2型轻微上睑下垂:乳头位于乳下皱襞水平。
中度上睑下垂:乳头低于乳下皱襞水平。
4型重度上睑下垂：乳头低于乳腺下皱襞水平，位于腺体的下轮廓[15]。
切口分为：放射状切口-1型、乳下皱襞切口2型、水平乳晕周围镰刀切口3型、斜乳晕周围镰刀切口三角形切除4型、斜乳晕周围镰刀切口镰刀切除5型和垂直乳晕周围镰刀切口6型，用于先前乳房成形术的患者（图1）。
还进行了亚组分类，将胸大小(S, M, L)与S1, S2, S3, S4的NAC位置(1,2,3,4)联系起来;M1, m2, m3, m4;L1, L2, L3, L4(图2)。
图2:子群分类:S1, S2, S3, S4;M1, m2, m3, m4;L1 l2 l3 l4。
术后并发症包括血肿、手术部位感染、部分或全厚度NAC坏死、首次手术后皮肤过多、粘连或难看的疤痕、包膜挛缩和植入物位置的改变(旋转或与乳腺皱襞相关的高度变化)。在这个系列中，我们没有任何假体丢失。
两名外部整形外科医生对第一阶段手术后的照片进行分析，将结果分为优、良、中、差。优秀和好的结果被分为满意和一般的结果，差的结果被分为不满意的结果。
统计分析
采用Fisher’s exact检验或卡方检验(X2)，视情况而定。分类变量以绝对数和百分比表示。结果在p<0.05时具有统计学意义。统计分析使用SPSS for Macintosh（美国伊利诺伊州芝加哥市社会科学统计软件包）版本20.0进行。
总共评估了107例患者，平均年龄48岁。47%的患者是双侧的，总计157个乳房接受了NSM和DTI治疗。
平均BMI为25.52kg/m2．平均乳房重量为346克(142克至697克)，植入物平均大小为390ml(275毫升至555ml)。
完成重建的患者手术次数为1 - 4次(平均1.56次)，最短随访时间为1年。
最常见的切口为3型(水平乳晕周围镰状切口)76例(48.4%)，其次为4型(斜乳晕周围镰状切口伴三角切除术)25例(15.9%)。使用最少的是桡骨切口(1型)，仅4个乳房(2.5%)(图3)。
图3:图表显示每一种切口的手术频率(百分比)。
在16.6%的病例中观察到部分NAC坏死，在使用血管扩张剂和敷料后消失。在任何患者中都没有观察到NAC的全部坏死，轻度的自发性表皮松解不被认为是并发症。最常见的并发症是第一次手术后皮肤多余。1%的病例，直到使用其他类型的大乳房切口来避免这种结果。我们观察到包膜挛缩10.8%，粘连6.4%，血肿4.5%，瘢痕不美观3.8%，感染3.8%，种植体位置改变1.9%。
从表1可以看出，对于乳房大小，乳房越大，结果越差。乳房尺寸S和M的结果最好(p<.001)。
| 大小 | 令人满意的 | 令人不满意的 | |||
| 优秀的 | 好 | 公平 | 可怜的 | 总计 | |
| 年代 | 25 (89.3%) | 1 (3.6%) | 2 (7.1%) | 0(0.0%) | 28(17.8%) |
| 米 | 47 (70.1%) | 15 (22.4%) | 3(4.5%) | 2 (3.0%) | 67例(42.7%) |
| l | 29(46.8%) | 17 (27.4%) | 13(21.0%) | 3 (4.8%) | 62(39.5%) |
| 101(64.3%) | 33 (21.0%) | 18 (11.5%) | 5 (3.2%) | 157 | |
表1:乳房大小×满意结果(p<.001) (S:小;M:中等;L:大)。
(优秀+好=满意/一般+差=不满意)
对于NAC位置(Regnault分型)，结果显示1型100%满意。最糟糕的结果发生在上睑下垂程度较高的乳房(p=.021)(表2)。
| 令人满意的 | 令人不满意的 | ||||
| 优秀的 | 好 | 公平 | 可怜的 | T奥塔尔 | |
| 南汽1 | 33 (86.8%) | 5 (13.2%) | 0(0.0%) | 0(0.0%) | 38 (24.2%) |
| 南汽2 | 27 (61.4%) | 10 (22.7%) | 5 (11.4%) | 2 (4.5%) | 44 (28%) |
| 南汽3. | 30 (60.0%) | 11 (22.0%) | 7 (14.0%) | 2 (4.0%) | 50 (31.9%) |
| 南汽4 | 11 (44.0%) | 7 (28.0%) | 6 (24.0%) | 1 (4.0%) | 25 (15.9%) |
| 101(64.3%) | 33 (21.0%) | 18 (11.5%) | 5 (3.2%) | 157 | |
表2:NAC位置×满意结果(p=.021)。
(NAC: Regnault分类)
(优秀+好=满意/一般+差=不满意)
根据乳房大小和NAC位置进一步细分组，我们发现一些亚组仅获得满意的结果(优秀或良好):S1、S2、S4、M1和L1 (p<.013)，因为1型NAC患者的结果较好(表3)。
| 令人满意的 | 令人不满意的 | |||
| 优秀的 | 好 | 公平 | 可怜的 | |
| S1 | 7 (87.5%) | 1 (12.5%) | 0 | 0 |
| S2 | 9 (100.0%) | 0 | 0 | 0 |
| S3 | 5(71.4%) | 0 | 2 (28.6%) | 0 |
| S4 | 4 (100.0%) | 0 | 0 | 0 |
| M1 | 19 (90.5%) | 2 (9.5%) | 0 | 0 |
| 平方米 | 13(56.5%) | 7 (30.4%) | 1(4.3%) | 2 (8.7%) |
| M3 | 11(61.1%) | 6 (33.3%) | 1(5.6%) | 0 |
| M4 | 4 (80.0%) | 0 | 1 (20.0%) | 0 |
| L1 | 7 (77.8%) | 2 (22.2%) | 0 | 0 |
| L2 | 5(41.7%) | 3 (25.0%) | 4(33.3%) | 0 |
| L3 | 14 (56.0%) | 5(20.0%) | 4 (16.0%) | 2 (8.0%) |
| L4 | 3 (18.8%) | 7 (43.8%) | 5 (31.3%) | 1 (6.3%) |
表3:亚组根据乳房大小和位置NAC ×结果(p<.013)。
对于结果不满意的亚组(一般或差)，我们研究了切口类型及其统计学意义(表4)。我们验证了这一点
| S1 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口3 | 8 | 0 | - |
| S2 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口1 | 1 | 0 | 0,573 |
| 切口3 | 7 | 0 | |
| 切口4 | 1 | 0 | |
| S3 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口1 | 1 | 0 | 0608年 |
| 切口3 | 4 | 2 | |
| S4 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口3 | 4 | 0 | - |
| M1 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口2 | 4 | 0 | 0868年 |
| 切口3 | 10 | 0 | |
| 切口6 | 7 | 0 | |
| 平方米 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口2 | 2 | 2 | 0020 * |
| 切口3 | 12 | 0 | |
| 切口4 | 5 | 1 | |
| 切口6 | 1 | 0 | |
| M3 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口2 | 4 | 0 | 0714年 |
| 切口3 | 5 | 1 | |
| 切口4 | 3. | 0 | |
| 切口5 | 4 | 0 | |
| 切口6 | 1 | 0 | |
| M4 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口3 | 3. | 1 | 0401年 |
| 切口5 | 1 | 0 | |
| L1 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口4 | 3. | 0 | 0670年 |
| 切口6 | 6 | 0 | |
| L2 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口1 | 1 | 0 | 0682年 |
| 切口3 | 2 | 1 | |
| 切口4 | 3. | 1 | |
| 切口6 | 2 | 2 | |
| L3 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口1 | 1 | 0 | 0,018* |
| 切口3 | 4 | 6 | |
| 切口4 | 6 | 0 | |
| 切口5 | 7 | 0 | |
| 切口6 | 1 | 0 | |
| L4 | 令人满意的 | 令人不满意的 | P值 |
| 切口3 | 2 | 4 | 0, 0000002 * |
| 切口4 | 0 | 2 | |
| 切口5 | 7 | 0 | |
| 切口6 | 1 | 0 |
表4:切口类型×亚组结果。
•M2乳腺亚组在3型切口(水平乳晕周围镰状切口)时效果较好(p=.02)。
•L3乳腺亚组在接受4型和5型手术切口时效果更好。对于这些乳腺，我们验证了在进行3型切口时，结果更差的统计趋势（p=0.018）。
•L4亚组5型切口效果较好，3型和4型切口效果较差(p<.001)。
当分析并发症与乳房大小的关系时，在大乳房中发现了显著的结果(L) (p=.013)(表5)。表6显示了并发症多余皮肤在不同乳房大小中的分布:它与大乳房相关(p=.033)。
| 大小 | 一般并发症 | ||
| N0 | 是的 | P值 | |
| 年代 | 13 (46.4%) | 15 (53.6%) | |
| 米 | 33 (49.3%) | 34 (50.7%) | |
| l | 19(30.6%) | 43 (69.4%) | P = 0013 |
表5:乳房大小×一般并发症(p=.013)。
| 大小 | 皮肤过度 | ||
| 没有 | 是的 | P值 | |
| 年代 | 24 (85.7%) | 4(14.3%) | |
| 米 | 53 (79.1%) | 14 (20.9%) | |
| l | 39(62。%） | 23 (37.1%) | P = 0033 |
表6:乳房大小×皮肤过剩(p=.033)。
NSM几乎可以完整地保存乳房的皮肤包膜，包括乳头乳晕复合体[16]。尽管使用该技术的研究显示了美学结果的改善，以及肿瘤结果的安全性，NSM仍然在不断进化[17]。
我们样本的平均年龄是48岁，这在乳腺癌统计中是较低的。除了我们的研究外，其他研究也表明，接受NSM的患者往往更年轻[18,19]。
我们样本的平均体重指数为24.83kg/m²。Davies发现，高体重指数、大于750克的乳房切除和从NAC到胸骨分叉的距离较长是与皮瓣坏死发生率较高相关的因素，[20]，而Munhoz发现高体重指数，乳房重量、半乳晕周围和明智型切口是与较高并发症发生率相关的因素[21-24]。
根据文献资料，我们使用放射状和乳腺下皱襞切口作为NSM最常用的切口，其坏死率[16]较低。然而，在这一系列中，皮瓣坏死的发生率更高，而且这些切口具有特殊的适应症。桡骨切口被证明是有用的，但仅限于NAC 1型的病例，因为它不允许上位的NAC。
在DTI乳房重建时，我们选择的切口是水平镰状切口(Type 3)，它是最普遍的切口，有76个乳房(48.4%)使用，无疑是世界上使用最多的切口。它被证明是有效的血管保存，除了允许在上睑下垂或[16]偏侧的病例中重新定位NAC。
随着DTI技术的发展，对较大的乳房进行DTI，第二次手术干预是必要的，这进一步增加了乳房的疤痕。然而，过多的疤痕并不为患者所接受(图4)。
图4:双侧NSM伴水平镰刀切口和DTI重建。（A，B）：术前；（C，D）：术后
1圣过度皮肤干预;(E, F):术后。
2nd倒置T术中去除多余皮肤的干预;(G, H):显示2个手术切口的图示。
由于NAC错位的可能性，许多外科医生认为大乳房是DTI重建的禁忌症。因此，对传统的保留NAC手术进行了技术改进，针对大的或下垂的乳房，目的是维持一个可行的NAC，适当地位于乳房丘[24]的顶部。
文献中描述了一些成熟的乳房皮肤复位术。Wise模式切口和垂直乳房固定切口在系统性修订中被广泛使用[23]。
Folli S等人的研究表明，对于使用改良的McKissock垂直双蒂真皮皮瓣矫正大乳房和下垂乳房，明智的切口是一种良好的技术，有助于维持NAC的生存能力。
然而，乳头的生存能力是至关重要的;在某些系列病例中，坏死的发生率小于10%，但文献中坏死的发生率为0%至48%。在这些技术中减少皮肤灌注解释了皮瓣坏死的高并发症率。仔细的解剖以避免过于薄的乳房切除皮瓣是可取的，但对于癌症患者，应避免厚的乳房切除皮瓣以及残留的腺体[22]。
一些作者建议在乳房切除术前进行乳房缩小以解决这一问题[6,12]。在我们的研究系列中，7名患者（10个乳房10%）曾接受过乳房整容手术，其中2人意外诊断为癌症，并在整容手术后60天进行了双侧乳房切除术。我们认为，此类手术仅适用于接受风险降低乳房切除术的患者，因为在癌症治疗方面，不应优先考虑美学目标是的。
基于这些观察和表6中提到的数据，我们有策略地改变了切口，允许在第一次手术干预中重新定位NAC和处理多余的皮肤，而不增加破坏血管化的风险。达到这一目标的切口是基于Hollander的研究，我们称之为斜乳晕周围镰状切口[24]。
统计分析显示，L3组(大乳房伴上睑下垂3级)由3型切口(水平镰状切口)变为4型或5型切口(乳晕周围斜镰状切口伴三角切除或镰状切除);有效地避免了“L”型患者多余的皮肤(表4和图5)。这些切口(4或5)在一次手术后产生了良好的美观效果，且不增加并发症的发生率。然而，在单侧乳房重建需要对侧乳房缩小的情况下，我们必须考虑瘢痕之间的对称性，使用垂直切口(6型)[25]是可能的。为了避免皮瓣坏死，切口4和切口5在对侧乳房复位成形术中也很好地显示，以使瘢痕相似的对称。
图5:斜镰式切口切除双侧NSM及DTI重建。(A, B):术前;(C, D):皮肤切除的手术标记;(E, F):术后6个月。
对于大而下垂的乳房，可能是通过联合Spira的乳房固定术，在乳晕周围切口进行乳房组织内陷，从而实现NAC[26]的正确定位。
Frey JD等人对809例乳房切除术进行了评估，发现乳房较大的患者有更多的乳房切除术皮瓣坏死、NAC、外植体、感染、脓肿和血清瘤[6]。同样，Munhoz AM等人报道，与该手术相关的危险因素相比，乳房体积大于540g的患者比乳房[21]较小的患者发生并发症的可能性更高。如文献所述，改变大乳房切口可减少并发症(表5和表6)，并有可能更好地重新定位NAC，而不增加损害的相对风险。我们还观察到手术干预的数量减少。
26例(16.6%)NAC部分坏死与文献中其他发现相关。为了使NAC能够存活，至少要保留一个胸内动脉穿支。在整个乳房切除术中，这些血管构成了NAC的主要血液供应，必须得到尊重。
基于上述数据，我们建议根据乳房大小和NAC位置系统化切口指征，因为本系列手术操作较少，效果更佳(图6)。
图6:根据乳房大小和NAC位置系统化切口指征。
我们进行了一次深入研究乳房重建的结果和DTI和销售经理,分层乳房组织根据南汽的大小和定位,我们可以看到水平镰状切口可以使用在大多数情况下,在中等大小的胸部与良好的效果。
大乳房的手术切口往往会有更糟糕的结果这与第一阶段重建后残留的大量多余皮肤有关。
切口的使用,使皮肤removal-oblique periareolar镰状切口与三角形切除切口(4)和镰状斜periareolar镰状切口切除(切口5)产生最好的结果在大乳房,使过剩的治疗皮肤,更好的塑造的乳腺癌和南汽的重新定位,显著减少或避免第二步手术。这两种类型的切口也避免了在第二次手术中乳房上增加疤痕，因为在必要时，可以将相同的切口转换成倒置的t型疤痕。
因此，我们达到了理解切口动力学的目标:哪种切口适合哪种类型的乳房，以及如何获得尽可能好的效果，减少并发症，即使是在大乳房上进行手术。
作者没有披露与当前工作相关的利益冲突。
没有从任何来源获得资金来准备这份手稿。
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文章类型:研究文章
引用:Cammarota MC, Barcelos LDP, Dias RCS, de Aquino Filho TM, Neto AB, et al. (2021) NippleSparing乳腺切除术切口系统化。J Surg Open Access 7(4): dx.doi.org/10.16966/2470-0991.245
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