摘要

IRIS是hiv感染者在接受高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)后发生的一种矛盾反应。估计12 - 19%的儿童开始采用高效抗逆转录病毒疗法。IRIS合并非hiv患者肺结核的报道尚未见文献报道。我们报告一例HIV阴性的8岁女童，她在治疗严重播散性结核病(肺、纵隔淋巴结、脾脏、肝脏和肾脏)期间发生IRIS和扩张性心肌病。开始对获得的多敏感结核分枝杆菌菌株进行适当的抗生素治疗:RHZE治疗2个月，RH治疗10个月。患儿在治疗的第2周表现稳定，但无发热。住院6个月，每日反复发热39-40°C，伴僵直，弥漫性骨痛，转氨酶升高，胸部浸润恶化。连续腹部CT及镓扫描显示肝脏、脾脏、肾脏、髓骨及腹部淋巴结累及2周至5个月。后来她渐渐好转了。当时她的免疫检查结果是正常的。

我们从文献的广泛审查的结论是，这种情况下凸显的矛盾免疫介导的反应结核分枝杆菌期间适当抗结核治疗。IRIS导致病情恶化，但还不是一个失败者治疗。IRIS的早期识别可以防止在抗结核治疗方案不必要的改动。

关键词

免疫重建综合征(IRIS);肺结核(TB);艾滋病毒;高效抗逆转录病毒疗法(HAART)

介绍

免疫重建炎性综合征（IRIS）是一种抗逆转录病毒治疗（ART）的开始后在HIV感染患者中最初描述的异常反应。IRIS大多见于HIV感染者[1]。发病率在12〜19％，估计在孩子开始ART [2-4]。结核病相关IRIS的特点是接受结核病治疗的患者开始接受抗逆转录病毒治疗后临床恶化。它也可以被诊断为TB的新的表示即«未掩蔽»在ART的起始和的排除其他原因可以解释的劣化（例如抗微生物药物抗性，药物超敏反应，或另一种机会性感染后的周）[5]。与非艾滋病患者结核协会IRIS还没有文献报道。我们报道IRIS的儿童播散性结核病的情况。

案例报告

1例8岁女童因发热、CXR异常转诊，3年前到加拿大未进行医学检查，免疫情况不明，无宠物。有右大腿疼痛史，体重下降2个月以上，有嗜睡、疲劳、乏力的病史。患者咳嗽3周，用力时出现呼吸困难。她既没有痰、咯血、胸痛也没有喘鸣，也没有任何胃肠道症状。到达时，温度是39.1摄氏度，重量低于3^rd.百分位数和身高在10上^th百分位数。正常的血压和血氧饱和度₂空气室98％。在考试中，她是遗憾的，苍白的结膜，没有杵状和外围œdema。呼吸系统检查发现正常的胸部，Tachypnea（呼吸率= 28 / min），缺陷，没有咕噜声或转散裂纹肺碱（右侧>左）。心动血管系统目标心动过速（心率= 172 / min），灌注良好。她的腹部柔软，没有任何肝脾肿大。她没有任何淋巴结病和神经迹象。六六相看显示了中粒细胞微细胞贫血（HB = 59g / L），白细胞计数为5430 /μl，具有多核优势和血小板计数正常。血清电解质和肌酐是正常的。C-反应蛋白（CRP）为60 mg / L;肝脏转氨酶柔和升高（ALT：42和AST：78 IU / L）; normal capillary gas. Mantoux test was non-reactive. The chest radiograph showed small foci of alveolar consolidation distributed in lungs predominant in middle lobe, no pleural effusion or cavitation (Figure 1), right femur and pelvic x ray normal. The chest computed tomographic (CT) (Figure 2) showed diffuse bilateral nodular lesions in the lung parenchyma, predominant in middle lobe associated with multiple mediastinum lymphadenomegaly, right lower lobe atelectasis, slight right and left pleural effusion. Abdomen and pelvis CT scan findings were heterogeneous spleen with multiple hypodensities, homogenous liver and pancreas, Homogenous kidneys, Ascites in mild to moderate. She still complained both persistent right thigh pain and diffuse bone one. So Technitium and Gallium bone scan (Figure 3) performed showed mild diffuse enhancement of long bones, pelvis, skull and increasing activity in lungs, kidneys, liver, evidence medullar expansion. Gastric aspirate and sputum induction were positive for acid fast bacilli (AFB). PCR for支原体肺炎和衣原体一个阴性，血液培养分离物，病毒IF，军团国抗原也呈阴性(尿液)。视力检查正常。

所以，我们的诊断是播散TB（肺，淋巴结，肝，脾，肾本地化）有可能侵犯骨髓。共发病率分别为严重营养不良（BMI = 14公斤/平方厘米²）和严重的贫血。HIV血清素是阴性两次。启动抗TB治疗（RHEE 2个月; RH 10个月），佐剂治疗（口服吡哆醇）和夜间饲养（共74天），心理社会和多学科同联。在抗TB治疗的第一周，她出现了稳定，但不是露脓炎（38°-39°C），心动过速，休息，休息，疾病被注意到。回声心造影显示左心室扩张与弥漫性心室低管和严重的舒张功能障碍;EKG发现左心观扩张的迹象。我们得出相关的扩张心肌病，可能是多学会病因（结核病，贫血和严重营养不良）。她受益于地辛，利尿剂，卡托普利，类固醇（泼尼松（1mg / kg / jour）和输血。尽管抗TB治疗开始，但她继续具有持续的发热（峰发热40°C），既弥漫性骨悬垂持续存在，肝脏转氨酶增加。胸部X射线（第28天抗TB）（图4）没有改善，并且随着渗透的增加。腹部超声（重复）肝脏增大（9.2厘米）并被多个结节散射，脾脏填充微芯片，无数腹部淋巴结和肾脏病变。当天的鉴别诊断是：多种抗性Tb，肿瘤（淋巴瘤），相关抗结核病药物（药物毒性），结缔组织疾病或其他免疫疾病。进行支气管镜和支气管肺泡灌洗（BAL） found enlarged carina with a 20% reduction in calibrum of the main right brochus and inflammatory mucosae; Culture isolated嗜血杆菌、克雷伯氏菌、StrepotococcalBAL标本的种和no分枝杆菌、军团菌或肺炎．我们做了进一步的研究，包括免疫学和血液学评估(包括彻底免疫检查和骨髓活检正常)和综合评估:感染检查(病毒、寄生虫和真菌)阴性，脾脏活检(金胺阴性)，肝脏活检x 2(金胺可疑)和腰椎功能正常。在抗结核治疗的第一个月结束时，我们决定修改抗结核方案，引入二线抗结核药物(阿米卡星、左旋喹和乙硫酰胺，乙胺丁醇停产)。类固醇(强的松)剂量增加到2毫克/公斤/天。最后我们得到了菌株的敏感性，结核分枝杆菌菌株对R、I、Z、E非常敏感，并且RH持续治疗10个月。

我们的最终诊断是一例hiv阴性患者的免疫重建炎症综合征(IRIS)。尽管体重增加良好，CX线异常消除，心功能恢复，但IRIS表现仍持续了数周。她住院五个月后出院了。6个月抗结核胸片(图5)。

图1:一名HIV阴性的8岁女童在治疗播散性结核病期间发生了免疫重建炎症综合征，其首次胸片显示双肺小肺泡实变灶(黑色箭头)，无胸腔积液和空泡。

图2:我们的8岁岁病人的CT扫描显示两肺实质弥漫性双侧结节性病变（黑色箭头），与多个纵隔lymphadenomegaly（蓝色箭头）相关联，右下叶肺不张（绿色箭头），轻度右侧胸腔积液（marroon箭头）。

图3:对一名HIV阴性的8岁女童进行骨扫描(A)和镓骨扫描(B)，她在治疗播散性结核病期间出现了免疫重建炎症综合征，显示骨骼轻度弥漫性增强，双肺、肾脏、肝脏活动增加，髓质扩张的证据。

讨论

IRIS是免疫缺陷恢复过程中观察到的一种现象。一般情况下，两种临床情况通常会发生:开始抗逆转录病毒治疗后，未被识别的感染耀斑显露出IRIS;和矛盾的IRIS，导致通常过去已知的治疗感染[5]的恶化。IRIS的发病机制涉及潜在抗原负担、HAART后免疫恢复程度和宿主遗传易感性的综合。这些致病机制可能相互作用，并可能依赖于感染性或非感染性病原体的潜在负担[5-7]。

在儿童中，据估计，在所有开始抗逆转录病毒治疗的儿童中，IRIS的发病率在12 - 19%之间[2-4]，在开始抗逆转录病毒治疗时被诊断为活跃的机会性感染的患者中发病率更高[8,9]。大多数关于IRIS的数据来自有限的资源设置。IRIS发生的危险因素包括:抗逆转录病毒治疗开始前的高基线艾滋病毒载量、抗逆转录病毒治疗开始后的艾滋病毒载量迅速下降、抗逆转录病毒治疗开始前的低基线CD4计数、高抗原负担和播散性机会性感染，急性感染治疗同时或在急性感染治疗开始后不久启动ART，以及在启动当前方案[7]之前缺乏ART暴露。hiv感染者IRIS病因包括感染性病因和非感染性病因[6]。最近的报告也记录了IRIS由于分枝杆菌BOVIS.卡介苗在开始接受抗逆转录病毒治疗的hiv感染儿童中的作用[10,11]。结核病相关IRIS的特点是接受结核病治疗的患者开始接受抗逆转录病毒治疗后临床恶化。它也可以被诊断为在开始抗逆转录病毒治疗和排除其他可以解释[5]恶化的原因后的几周内出现的结核病新表现。

图4：胸部x线片(抗结核治疗28天):一名HIV阴性的8岁女童，在治疗播散性结核病期间出现免疫重建炎症综合征，双侧弥漫性肺浸润(黑色箭头)和心脏肿大(黄色箭头)，无改善。

图5：一名HIV阴性的8岁女童在治疗播散性结核病期间出现了免疫重建炎症综合征，胸部X线片(抗结核6个月)显示放射性浸润消失，病情有所改善。

结核病是与IRIS相关的最常见的病原体之一。TB- iris可有多种临床表现:发热、肺部疾病、播散性TB、全身反应性炎症综合征、急性肾功能衰竭[12]。有报道称，在严重免疫缺陷患者开始接受ART后，患者会出现短暂的病情恶化[13,14]，而在儿童和成人hiv阴性患者中，矛盾的CNS结核反应也有很好的描述[15,16]。目前尚无对IRIS患者进行前瞻性治疗的研究。非甾体抗炎药(NSAIDS)或皮质类固醇通常用于减轻重症IRIS患者的炎症[7,17]。

事实上，IRIS以前并没有在阴性HIV患者的文献中被描述过。我们认为严重营养不良是HIV阴性患者发生IRIS引起免疫损害的主要临床风险。其机制与HIV阳性不同，是通过免疫系统的恢复。遗传宿主易感性可能肯定在这一综合征的发展中发挥作用。

我们从广泛的文献综述中得出结论，该病例突出了一种矛盾的免疫介导反应，类似于之前描述的感染艾滋病毒患者的IRIS，但这一次结核分枝杆菌期间适当的抗生素治疗。这样的IRIS产生了明显的临床恶化但实际上不是故障治疗。今后，在结核病的IRIS的早期识别可能会阻止在抗结核治疗方案不必要的改动。

致谢

我们感谢的Ste-海宁大学医院中心，特别是小儿肺科的工作人员和传染病的工作人员，盖伊拉皮埃尔博士，雅克 - 爱德华博士马科特，丹尼斯·博鲁博士，尚塔尔Buteau博士，希拉雅各布博士和马马杜·巴教授(Albert Royer National Hospital Children’s Center, Dakar (Senegal), my mentor for all support during our Pediatric training at Dakar and fellowship at Montreal.

利益冲突

没有一个

参考文献

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条信息

文章类型:案例报告

引用:baid, Thiongane A, Ba A, Faye PM, Sow A, et al.(2015)播散性肺结核儿童免疫重建炎症综合征。自体免疫感染疾病2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-1025.110

版权:©2015巴ID，等。这是一个的OpenAccess文章在Creative Commons署名许可，这允许在任何介质无限制地使用，分发和再现的条款分布，所提供的原始作者和源记。

出版的历史:

收到的日期：2015年9月9日

接受日期:2015年12月5日

发表日期:2015年12月13日