摘要

背景:目前的尖锐物品摄德赢vwin首页网址入管理指南建议内镜下从幽门近端移除尖锐物品，并密切监测那些进展超过幽门。最近的指南主要侧重于摄入物体的性德赢vwin首页网址质，而不考虑患者，自20世纪90年代以来变化不大，总体上基于低质量的证据。

病例分析:这是一个由四名意外或故意摄入尖锐物品的病人分别到急诊室就诊的十例病例。三名患有故意自残和边缘性人格障碍的患者，据精神病服务机构所知，摄入了各种各样的物品，包括安全剃须刀片(多达20片)、铅笔和牙刷。第四个病人不小心吞下了一个卷笔刀。所有病例均可见胃食管交界处以下的放射性异物。5例进行内窥镜检查。在两个实验中，所有的异物都被清除了。1例因术后并发症行胃切开术。随着病情的进展，我们转向了一种更保守的方法，更倾向于观察和更早出院，不进行干预。在长达4个月的随访期间，没有发现由异物引起的并发症。心理管理也发生了变化，包括避免限制性干预，如使用《精神卫生法》，并强调了加强应对机制的方法。 Another important aspect to management was more focus on interdisciplinary support, liaison and education between medical, surgical and psychiatric teams.

介绍

吞食尖锐物体的个人的管理具有挑战性。关于异物摄入的管理，有已出版的指南[1-3]，这通常取决于摄入的物体的大小、形状，更重要的是，在向医疗服务机构介绍时，物体在胃肠道内的位置。摄入异物可能是意外的，德赢vwin首页网址主要是儿童，也可能是故意的，更常见于成人。摄入异物的死亡率似乎很高极低（一例报告的死亡人数为3058人）[1,4-10]。这一数字远低于上世纪70年代文献中报告的美国每年1500例死亡人数[4,11-13,15].故意摄入异物的原因包括精神疾病、精神发育迟滞、继发性增益（如在监狱人群中）和酒精中毒[2].在摄入异物的原发性精神疾病患者中，已确定了四种主要病因：精神病、装病、异食癖和边缘人格障碍[14]，每种疾病都有不同的治疗策略。管理策略回顾[11]确定了一系列不同的治疗方法（药物、行为和心理技术），但这些发现的适用性有限，因为它们主要与病例报告或小病例系列有关。由于其偶发性，也不可能准确估计精神病患者摄入异物的频率。

德赢vwin首页网址有指南帮助管理摄入的异物[3]，但是指南的大部分证据都是低质量的，而且来自20世纪20年代的出版物[1,3]。这些指南确实德赢vwin首页网址提到了关于精神不合格患者和同意时间的具体问题，但没有讨论关于精神病人和那些寻求二次获益的人的其他问题。对这些情况的干预可能会鼓励或加强他们的行为，并可能导致多次蓄意摄入的再次就诊。

适当的处理取决于确定尽可能多的有关异物摄入的信息。患者的口头病史可能会详细说明进食前后的情况、摄入的物体的类型和数量、进食的时间以及预示即将发生并发症的症状。需要考虑过去的肠内疾病史或可能影响解剖异常的干预措施。物体的数量，它们的类型，大小，形状，结构，以及它们是否能在x光片上被看到，将有助于决定适当的干预。检查是重要的，以排除穿孔的迹象，这将需要手术入路。腹部和胸部x光可以帮助确定物体的位置，并帮助排除并发症。根据现行的ASGE指南，[3]物体位于食管，如果引起食管梗阻德赢vwin首页网址，需要立即内镜干预，如果物体是尖锐的或磁盘电池。对于食管内的所有其他异物，如胃或十二指肠内的尖锐异物，以及位于十二指肠近端或以上的>6厘米长的异物，应考虑紧急内镜检查。对于硬币在食道内停留超过24小时、物体宽度超过2.5厘米或电池在胃内停留超过48小时的无症状患者，建议进行非紧急内镜检查。磁铁是另一个问题。 If swallowed in number they can stick together, trapping mucosa between them, preventing natural passage with increasing risk of mucosal injury. If within reach, endoscopic removal should be attempted. These recommendations aim to limit the risks of perforation, mucosal damage or obstruction. Any item not discussed above will usually pass safely once past the oesophagus [1-4,12,15,16].

我们提出了一个4个吞食异物的病人，并在4个月的时间里处理了10个急诊病例。其中六例病例涉及同一名患者。基于我们的经验，我们提出了一个更有区别的方法来考虑这些人潜在的精神状况。

案例系列

患者1

一名19岁女性在2013年4月至7月期间六次到急诊室就诊。每次她都是诊断为BPD的精神科住院患者。她曾多次因故意自残（包括服药过量和割断前臂）而到急诊室就诊。

出席1:患者在拆卸安全剃须刀并从塑料模具中取出刀片后，故意吞下8片安全剃须刀片。她没有急性症状，检查正常。摄食2小时后的腹部x线片显示胃内有异物(图1)。

在胃镜检查中，发现了一个由橙色和可见刀片组成的胃食物丸，并在胃内发现了一些粘膜损伤。由于内窥镜视图不充分，只能取出一个刀片，患者接受手术，进行胃切开术，取出食物丸和剩余刀片。她住院6天，在此期间，最初未能取出术前放置的导尿管，随后导管相关性尿路感染，她需要抗生素治疗。她被送回精神科了。在缝线拆除后，她再次来到急诊科，用卷笔刀刀片重新打开手术切口，深度介于5-10毫米之间。

出席2:这位病人声称他吞下了两块剃须刀片和一块卷笔刀片。放射学证实了这一点。用内窥镜从胃中取出一片刀片;在十二指肠发现的第二片刀片无法取出。她被转移到外科服务，并监测了8天。在此期间，她在逃离病房后又吞下了两块刀片。连续的腹部x光片显示有异物穿过肠道。她被送往精神科，没有任何并发症。

图1：x光片显示病人1的胃内有多个刀片。

出席3:病人声称在精神科休假期间吞下了20片刀片。胃中发现16片刀片(图2)。

病人继续进行内窥镜检查，取出10片刀片。其余的都在一团食物里。患者被观察了12小时，并出院到精神科服务，没有进一步的连续x光。没有后续腹部并发症的报告。

出席4:患者吞下三枚针，就诊时均位于胃部。患者被送回精神科服务机构，没有进行任何干预。

出席5:患者声称在就诊前8小时内吞下8片刀片。腹部x线片见十二指肠两侧叶片。病人接受过夜观察，并于第二天出院接受精神科服务。

出席6:病人声称吞下了10个完整刀片中的20个刀片碎片。经检查无明显发现。腹部可见多个刀片。病人在没有干预的情况下从急诊科出院回到精神科服务。

病人2

一名15岁的男性，此前没有任何精神病学诊断，他意外吞下了一把卷笔刀刀片，这把刀片是他为了防止朋友自残而放在嘴里的。他打喷嚏后不小心吞下了刀片。大约24小时后，他来到了急诊室。没有腹部疼痛的报告，但有两次松散的肠道运动。刀片很容易就在小肠里找到了。他被观察了一夜，第二天出院回家。

患者3

一名20岁的女性从精神病院入院故意吞下六片刀片。她有故意自残和BPD病史。就诊时她有轻微的上腹不适。观察结果在正常范围内，检查无穿孔或出血迹象。腹部x光片显示胃部有六个刀片。内镜下全部切除6个刀片。她被观察了一夜，并于第二天出院回精神科服务。几天后，她又回来了，她又故意吞下了一块碎成6块的剃须刀片，这是她在报告前大约4小时吞下的。一份初步报告显示，她可能在同一时间摄入了合成大麻。在病史上她又有轻微的上腹部不适。 Observations were stable with no suspicion of a perforation or major haemorrhage. An x-ray suggested the fragments were distal to the stomach and she was discharged the same day

患者4

一名21岁女性，有故意自残史，就诊于急诊科，前两天吞下一支成人牙刷，就诊当天吞下3支铅笔。她有点腹痛。腹部x光片显示了胃中铅笔的轮廓(图3)。

她在全身麻醉下接受了内镜检查，并取出了铅笔(图4)。当时无法取出牙刷，但随后在病人出院到精神科服务之前的第二天早上，内镜下取出了牙刷。

讨论

对于相关的医疗专业人员来说，病人吞食尖锐物体的表现是一项挑战。最近的指南建议，如果异物德赢vwin首页网址位于幽门近端，特别是尖锐、宽或长，应予以切除。如果异物位于十二指肠，但其尺寸使其无法自主通过，也建议切除。然而，该指南仅仅考虑了对象德赢vwin首页网址的规格，而没有考虑患者的潜在动机。

图2：x线片显示病人1第三次到急诊科就诊时胃部有多个刀片。

图3:射线照片显示4号患者胃部有多个线性异物，与吞下的铅笔和牙刷一致。

图4:病人4胃内三支铅笔和一支牙刷的内镜视图。

在本案例系列中，我们处理尖锐对象摄入的经验随着短时间内的多个演示而发展。最初，由于剃须刀刀片锋利，可能已经造成粘膜损伤，并可能导致穿孔，所以处理方法是将刀片取出。吞咽尖锐物体可能代表了患者寻求注意力的行为，但没有考虑到这一可能性。病例1/主治1进行内镜检查，然后进行胃切开术，取出胃内所有可见刀片。术后恢复过程中，由于最初未能取出导尿管、导尿管相关的尿路感染和随后的故意自残，需要再次缝合手术伤口。在随后的3次治疗中，我们尝试内镜下切除胃内的刀片，取得了不同程度的成功。尽管如此，没有并发症的报道，刀片没有被取出，全部是自发排出。以下三名患者接受了更为保守的治疗，没有试图取出胃中的异物，也没有随后的并发症。

最后的出席(案例4/出席1)强调，当摄入的物体很长且不太可能自发通过时，不能采取保守的方法。在两次内镜手术中，这些东西被成功地取出，如果内镜手术失败，患者将不得不接受手术。

本系列研究表明，与摄入尖锐物品相关的潜在或理论风险相比，干预的精神和医学并发症风险显著。由于医疗、外科和精神科小组的投入增加，第二个收获得到加强，这是一个不可预见的并发症，在确定管理战略时也需要考虑到这一点。病人1的最初管理是有限制的，涉及到精神健康法的应用。这种做法最终会适得其反，导致进一步的自残事件，并经常在护理和医疗人员护理她的术后造成焦虑和沮丧。随后，心理管理方法也发生了变化，避免限制性干预，转而关注于识别负面情绪和增强应对机制。另一个重要方面是强调医学、外科和精神科团队之间的跨学科支助、联络和教育。如果被认为是适当的，及时的评估和出院会减轻医院服务的负担，不会积极地加强这种行为，并可能使进一步尝试摄入异物的可能性降低。这组患者形成了我们以前在胃肠病学服务中从未见过的病例群集。在与精神科服务部门的讨论中，患者1、3和4彼此认识，并向另一名因摄入[17]物体而寻求医疗照顾的患者(此处未包括该患者)提供了例子。随着管理的改变，这些人的出勤率显著下降。

图5:在适当评估的情况下，建议异物(包括尖锐物体)的处理途径。

结论

我们在这一系列病例中的经验是，与目前的指南相反，故意吞食锋利物体（即刀片）的患者可以保守治疗，刀片的尺寸预计会自然通过胃肠道。这种方法最大德赢vwin首页网址限度地减少了次级收益的强化，降低了干预的风险，并限制了急性医疗和外科服务的负担。然而，这种方法确实需要医疗、外科和精神科服务机构之间的积极和持续沟通，以评估和干预的形式为患者提供所需的护理，以解决潜在的心理健康问题，以及后期摄入导致的身体健康恶化。

我们建议到急诊科进行临床评估，用放射学确认摄入物体的位置和性质，如果患者身体状况稳定且物体不在食道内，则考虑出院，如有需要，无需精神支持干预。图5给出了异物摄入管理的建议流程图。

参考文献

1. Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，Faigel DO，Goldstein JL等（2002）摄入异物管理指南。胃肠病学内分泌学55:802-806[裁判。]
2. Ginsberg GG（1995）摄入异物和食物团块嵌塞的管理。胃肠病学内分泌学41:33-38[裁判。]
3. ASGE标准实践委员会，Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, et al.(2011)摄入异物和食物撞击的管理。Gastrointest Endosc 73: 1085-1091。［裁判。]
4. Webb WA(1995)上消化道异物的处理:最新进展。Gastrointest Endosc 41: 39-51。［裁判。]
5. (1998)一项前瞻性随机试验，比较软式胃镜与支气管镜在处理异物摄入方面的应用。Gastrointest Endosc 47: 23-27。［裁判。]
6. Vilithckov NG、Grigorov GI、Losanoff JE、Kjossev KT（1996）摄入胃肠道异物：542例回顾性分析。《世界统计杂志》20:1001-1005。[裁判。]
7. 郑伟，谭峰（1999）儿童异物摄入：1265例经验。儿科外科杂志34:1472-1476[裁判。]
8. Kim JK, Kim SS, Kim JI, Kim SW, Tang YS, et al.(1999) 104例儿童胃肠道异物处理分析。内镜31:302 - 304。［裁判。]
9. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Vandenplas Y(1998)儿童摄入异物的管理:我们的经验和文献综述。急诊医学5期:319-323。［裁判。]
10. 儿童食源性异物的处理-对663例病例的回顾。急诊医学杂志2:83 -87。［裁判。]
11. Poynter BA, Hunter JJ, Coverdale JH, Kempinsky CA(2011)难以下咽:蓄意摄入异物的系统回顾。医院心理33:518-524。［裁判。]
12. Palta R, Sahota A, Bemarki A, Salama P, Simpson N, et al.(2009)异物摄入:主要是有意摄入的低社会经济人群的特征和结果。Gastrointest Endosc 69: 426-433。［裁判。]
13. Schwartz GF，Polsky HS（1976）摄入胃肠道异物。美国外科杂志42:236-238。
14. Gitlin DF, Caplan JP, Rogers MP, Avni-Barron O, Braun I(2007)人格障碍患者的异物摄入情况。心身医学48:162 - 166。［裁判。]
15. Ambe P, Weber SA, Schauer M, Knoefel WT(2012)成人吞咽异物。Arztebl Int 109: 869-875。［裁判。]
16. Blaho KE, Merigian KS, Winbery SL, Park LJ, Cockrell M(1998)急诊部异物摄入:病例报告和治疗回顾。急诊医学杂志16:21 -26。［裁判。]
17. Dyke J, Hendry K, Hill J, Schultz M, Glue P(2014)边缘型人格障碍患者异物摄入事件的管理。OJPsych 2014。

在此处下载临时PDF

条信息

文章类型:案例回顾

引用:Hendry K, Glue P, Hill J, Schultz M(2015)尖锐异物的摄入:一个病例系列，文献综述和管理建议。J胃失调1 (1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.101

版权:©2015 Hendry K等人。这是一篇根据《知识共享署名许可证》条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原创*作者和来源均已获得授权

出版历史：

收到日期:2015年4月30日,

接受日期:2015年5月13日

发表日期:2015年5月20日,