摘要

背景:肾移植是终末期肾病最具成本效益的治疗方法。术后并发症占所有病例的15 - 17%，并与显著的发病率相关。目前4.8%的移植后患者恢复了透析。我们中心的主要移植来源是尸体捐献。

客观的：回顾近5年来肾移植手术并发症的发生情况。

材料和方法:这是备注，观察性的描述性研究，包括从2011年到2015年的所有患者。用统计软件分析了变量。

结果:共有55例审查。糖尿病肾病是30.9％的病因。在12.7％的患者中发生后期并发症，术后死亡率为4％。1年的接枝存活率为82.4％，患有91％的患者存活率为91％。

讨论:肾移植手术并发症通常与再次手术有关，并可显著影响移植物的存活。为了尽量减少发病率和死亡率，应及时诊断，以便提供适当的治疗。手术并发症可以通过移植技术的标准化来最小化，器官必须在最佳状态下使用。

结论:早期发现和治疗这些并发症对患者和移植物的生存至关重要。并发症虽少，但意义重大。

关键字

肾移植;手术并发症;移植物存活率

背景

肾移植被认为是终末期肾病(ESRD)最具成本效益的治疗方法。自1954年Joseph Murray首次进行人类肾脏移植以来，发病率和死亡率的提高归因于患者的选择、手术技术的进步、围手术期管理和免疫抑制方案。

肾移植的并发症可以被归类为病理或外科手术。病理并发症包括抑制，感染或心血管事件，而手术并发症涉及血管和泌尿外并发症，淋巴细胞，伤口感染或疝气。

尽管有这些进展，危及移植物的并发症主要是血管的病因。血管并发症占所有病例的3%-15%。包括肾动脉或肾静脉血栓形成或狭窄。其他罕见的并发症是动脉瘤、动静脉瘘或血肿的形成，这些可以通过介入放射学诊断和治疗。一些危险因素包括手术技术差、血管扭转或压迫、存在多条肾血管或肾动脉粥样硬化。涉及的其他因素是存在解剖变异，如双输尿管和多条肾动脉或静脉，这对移植外科医生来说是一个挑战。最常见的变异(在8%-30%的潜在肾供体中发现)是存在多条肾动脉[3]。

根据机关分享的联合网络（UNOS），2年的移植物存活率为90％;然而，在5年的监督报告中，30％的患者已经失去了移植物或用功能性肾脏死亡[4]。早期移植失败的主要原因（前6个月）是急性排斥，技术问题和不可行的肾脏[5]。在慢性衰竭的情况下，它是由于死亡引起的，因为非肾相关问题与功能性移植物和慢性肾疾病。目前，4.8％的移植后患者恢复到透析[6]。

所有肾移植外科医生都需要了解临床表现和手术并发症管理的发病率;因此，我们的目标是报告我们在过去5年中进行的流行病学，围手术化变量和手术并发症的经验。

材料和方法

2011年至2015年，“José Eleuterio博士González”大学医院进行了一项回顾性、观察性和描述性研究。包括所有肾移植受者。我们回顾了人口学变量、病史、实验室检查、手术细节以及移植后3个月和1年的随访情况。

患者有完整的移植方案，包括心血管，感染，心理和泌尿系统评估。所有患者均行反应性抗体(PRA)、人白细胞抗原(HLA)和交叉淋巴细胞毒性试验。所有患者均签署知情同意书，捐献器官均为尸体。

在手术技术方面，我们用阿米卡星冲洗膀胱并放置Foley导管后，采用肾动脉和静脉与髂血管侧端吻合的方法将捐献的肾脏置入左右髂窝。根据外科医生的决定，采用抗反流laed较- politano和Lich-Gregoir技术进行神经输尿管吻合术。术后免疫抑制方案包括强的松、他克莫司和霉酚酸酯。使用SPSS v20 (SPSS, Inc.， Chicago, Ill)进行统计分析。

结果

共进行了55例异养尸体肾移植，其中31例(56%)男性和24例(43%)女性。平均年龄49.5岁，平均体重指数超重。肾病的病因为2型糖尿病17例(30.9%)，高血压10例(18%)，其他疾病如肾结石、肾小球疾病或特发性疾病28例。其中，48例患者接受肾替代治疗的平均时间为2.18年，其中21例(43%)为血液透析患者，27例(57%)为腹膜透析患者(表1)。

总计	55(100）
性别
男性	31 (56)
女	24 (43)
体重指数(平均)	27.
肾病
2型糖尿病	17（30.9）
动脉高血压	10（18）
其他	28日(51.1)
肾脏替代疗法
时间(年)	2．18
血液透析	21 (43)
腹膜透析	27 (57)
外科手术
冷缺血(人力资源)。	8．4
手术时间(人力资源)。	4.15
Transoperative出血(毫升)	450
多个肾动脉	9（16）

表格1：肾移植的社会阶段因子n（％）

从移植的肾脏，共49（89％）在左右的髂骨窝和6（11％）中分配。从捐赠的标本中，33名（60％）是右肾，22个左（40％）。

手术过程中平均冷缺血时间分别为8.44小时和4.15小时，平均总失血量约为450mL。9例(16%)患者有多条肾动脉(MRA)。在术后即刻期间，只有1例患者接受了超过3单位的红细胞，4例患者在重症监护病房停留超过48小时。平均住院时间为12天。对于输尿管膀胱吻合，我们进行了47例(85%)laedbetterpolitano和7例(12%)Lich-Gregoir手术。血管从侧到端进行吻合，在一个病例中，三条肾动脉与一具尸体移植髂静脉吻合。

术后并发症7例(12.9%)，慢性并发症5例(9%)，按病因分类(表2)。2例(4%)死于院内肺炎和肺栓塞，2例(4%)死于随后3个月的腹部脓毒症。只有一个病人的移植物丢失可能与手术并发症有关，手术并发症与阿魏放置导致输尿管损伤和后路尿瘤形成有关。

术后	7 (12.9)
血肿	2（3.6）
伤口感染	2（3.6）
输尿管损伤	1 (1.8)
动脉损伤	1 (1.8)
静脉血栓形成	1 (1.8)
慢性	5 (9)
切口疝	2（3.6）
动脉狭窄	1 (1.8)
膀胱输尿管的阻塞	1 (1.8)
Linfocele	1 (1.8)

表2:肾脏移植的手术并发症

审查了术前，术后和3个月的后续实验室（表3）。对于统计分析，除了在器官功能的延迟之外，只有术前肌酸酐和白蛋白的群体与并发症的群体进行比较，如统计学上显着（p = <0.05）。

价值	术前	术后	3个月后续
血尿素氮	59.9	34．1	22.5
肌酸酐	9．6	1．7	1．3
血红蛋白	11．1	9．4	11.6
白蛋白	3．7	2．8	4．2
他克莫司血水平	-	12．8	10.6

表3:无并发症患者的术前、术后和随访实验室。

讨论

我们的大多数患者体重超重，平均BMI为27，这对外科手术来说是一个额外的挑战。在我们的手术技术中，我们通常在病人的右侧进行移植，如果之前有过移植或手术史，则在左侧进行移植。

16%的多发性肾动脉患病率是外科手术的挑战;我们采用多次吻合或髂静脉移植来获得额外的工作空间。对于不同的膀胱输尿管吻合技术，外科医生根据他们的经验来选择。

对于我们的手术并发症，血肿的形成与活检有关，在这两个病例中开放手术是首选的方法。伤口感染采用真空装置治疗，无并发症(图1)。输尿管损伤是在解剖过程中一个小的穿刺，主要修复并放置阿魏。动脉损伤与结扎的极动脉损伤有关。在静脉血栓形成的情况下，手术治疗是首选。

图1：感染的外科伤口在真空辅助闭合前(左)和后(右)。

慢性并发症包括切口疝，6个月后用补片修补。动脉狭窄通过置入腔内支架处理。膀胱输尿管吻合术后硬化1例。我们的病例为淋巴囊肿，采用保守治疗。

实验室结果包括血液尿素氮和肌酐的预期下降。在接下来的3个月里，白蛋白显著增加。他克莫司血药浓度在随访中保持稳定。统计分析显示，通过比较复杂的非复杂患者，唯一重要的变量是肌酐、白蛋白和移植功能启动延迟。在这些组中，低白蛋白和高肌酐与组织执行适当修复过程的延迟和无力有关。

肾移植手术并发症通常与再次手术有关，可迅速而严重地影响移植物的存活。为了尽量减少发病率和死亡率，我们必须迅速诊断和适当治疗。手术并发症很少导致移植物丢失，除了血管病理[7]。在我们的研究中，我们报道了12.7%的手术并发症发生率与文献[8]中报道的15.9%相似。

肾动脉狭窄是最常见的血管并发症;3 - 23%的移植发生在前12个月[10]。这一比率与端到端吻合和尸体供体移植物有关。如果不治疗，这种病理会导致肾功能障碍、顽固性高血压和随后移植物[11]的恶化。治疗的主要方法是腔内经皮血管成形术，包括或不包括支架，恢复的主要标志是肾功能和血压的改善。

动脉血栓的发生率为0.3 ~ 6.1%[12]。最常见的是在移植后的前2周，80%在第一个月，93%在第一年[13]。第一个月后，肾动脉血栓形成主要是由于排斥反应或高度狭窄。

在肾静脉血栓形成的情况下，它是由于深静脉血栓的扩散从下肢或外部挤压集合。其特征是少尿、血尿、肌酐升高和手术部位[14]疼痛。血栓形成可以通过多普勒超声诊断，并通过开腹手术、取栓甚至移植肾切除术进行治疗。有多篇关于腔内治疗血栓形成的报道，但是介入放射学的作用还不是很明确[15]。

肾静脉血栓形成是肾移植的一种严重的早期血管并发症，据报道发病率在0.5 - 4%之间。尽管发生率低，但它是[16]移植术后1个月移植物丢失的重要原因之一。

血肿是术后常见的血管并发症。最常见的来源是血管吻合口的小渗漏或肾表面或周围组织的轻微出血，当它们生长并因外压而产生临床体征或症状时，可能导致移植物功能障碍，后来出现血栓并发症。超声或计算机断层扫描(CT)用于诊断[17]。血肿可引起感染的并发症，可用超声引导下经皮引流治疗。大血肿在术后立即合并低血容量休克应作为外科急诊处理。

泌尿系统并发症是肾移植后期最常见的并发症，发生率为2.5 ~ 12.5%[18]，低于肾移植初期的25%[19]。这些并发症是发病率、移植物功能延迟和住院费用增加的主要原因。供体输尿管血管灌洗减少和手术技术失败是泌尿系统并发症的主要原因。

高免疫抑制方案、急性排斥反应、BK病毒和感染也可导致梗阻。低激素治疗方案和细致的手术技术降低了[21]的发生率，而老年移植供体的使用增加了[21]的发生率。不同的输尿管膀胱吻合术已被描述，但它们并不影响并发症的发生率。狭窄和瘘管是主要原因，需要开放性手术治疗。

在多肾动脉(MRA)的情况下，许多中心宁愿不使用这些肾脏，当它们同时存在其他次优条件时，如老年供体[22]。主要的问题是与吻合和移植物丢失相关的技术并发症。70%以上的肾脏有一条肾动脉[23]，通常在肾门处分叉。有时它会在早期或主动脉起源附近分叉，唯一的选择是取出肾脏并分割节段动脉，当它们很短时进行具有挑战性的吻合。这些吻合难度的增加和所需的时间也增加了缺血时间，从而对急性肾小管坏死(NTA)率和移植物存活[24]产生了负面影响。

有时输尿管只有一条小的低极性肾动脉来冲洗，因此在植入[25]时不能切除这些血管，如果这条血管导致血栓形成，输尿管就会发生缺血，[26]坏死。在这些病例中，当MRA存在狭窄和血栓等并发症时，[27]更有可能发生，但对患者或移植物存活无不利影响。

在淋巴囊肿的情况下，它们是在打开淋巴管的解剖过程中发生的。在大多数病人中，这些液体积聚是无症状的，在超声检查中发现，不需要有创治疗。收集量大可能与收集系统扩张、疼痛、发热或肾功能下降有关。在这种情况下，应进行超声引导的抽吸。有些病例可能需要使用肾造瘘管，尽管另一种选择是将未感染的淋巴囊肿打开到腹腔。由于免疫抑制，这些患者的伤口感染率很高，但可以用抗生素进行治疗。疝形成需要手术修补。

我们报告的4例死亡患者年龄超过60岁，患有2型糖尿病、高血压和肾替代治疗。1例死亡与3个月时因输尿管损伤合并后尿瘤形成而导致移植物衰竭直接相关。根据统计分析中的并发症，我们无法确定具有统计学意义的手术并发症预后因素。

结论

肾移植是对ESRD的选择，手术并发症的选择，尽管发生了很少;当存在时，它们可能对移植物产生重大影响。建议采用多普勒超声检查进行常规和紧急检查以进行移植物保存。通过手术技术的标准化，可以最小化肾移植的手术并发症;另外，每个器官应以最佳状态使用。这些并发症的早期鉴定和治疗对于患者和移植物存活至关重要。由于不同外科并发症的进展，肾移植疗法仍然是一种安全的治疗选择。

确认

我们感谢Sergio Lozano医学博士和Alejandro Quiroga-Garza医学博士对这份手稿的编辑。

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Reyna-Sepúlveda F, Ponce-Escobedo A, Guevara CA, Escobedo-Villarreal M, Perez-Rodríguez E，等。移植研究1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2473-1730.107

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出版的历史:

收到日期:2016年9月26日

接受日期:2016年10月22日

发表日期:2016年10月28日