图1：多因素分析。
全文
Dihui Hu龙飞李晓忠
中国重庆市渝中区重庆医科大学*通讯作者:中国重庆市渝中区重庆医科大学钟晓妮，电子邮件：zhongxiaoni@cqmu.edu.cn
背景：剖宫产率畸高的原因复杂，是医学界亟待解决的问题。本研究旨在从孕妇自身及身边人的社会层面为降低剖宫产率的政策制定提供依据。
方法：本研究对重庆市四个区县进入围产期的妇女进行了跟踪调查，探讨了人口统计学、孕产妇史、行为医学特征、人群意愿（建议）与最终分娩结局之间的关系。
结果：研究表明，中国城镇剖宫产率高于农村;初产妇剖宫产率较高;孕妇更有可能选择丈夫或医生的建议。
结论：研究建议，中国应均衡发展农村和城市医疗服务，普及分娩知识，加强对孕妇和周围人群（特别是其配偶）的教育正确对待剖宫产，加强医生管理，建立相关制度，规范行为，严格按照剖宫产手术的相关医学指征进行。
剖宫产，即外科手术出生，通常需要阴道出生时可能威胁母亲和新生儿的生命或健康[1]。随着医疗和保健服务的发展，剖宫产的使用越来越广泛，121个国家进行了一项调查表明，全球剖宫产率从1990年到2014年增加了12.4％[2]。在生理学方面，剖宫产可以避免产后尿失禁[3]，减少母体和胎儿无法解释或意外的死亡率[4,5];心理上，剖腹产在某种程度上可以缓解女性诞生时的恐惧和焦虑。然而，相关研究表明，过度使用剖宫产不会为母亲和胎儿的生命和健康带来更多的利益[6-8]。2015年，世界卫生组织（世卫组织）指出，剖宫产率应控制在10％和15％之间[9]。根据Hall等，[10]剖宫产的母体死亡率约为阴道分娩的9倍，剖宫产的术后恢复时间较长，这可能导致撕裂和大规模出血等并发症[11，12]。不适当的剖宫产会对新生儿的肺部产生严重影响，例如呼吸窘迫[13]。四川大学西部医学院收集并分析了2012年至2016年的700万次出生数据，发现中国的剖宫产率为41.1％，远远超出了世卫组织监管的范围。重庆卫生信息中心的数据显示，2015年重庆的剖宫产率超过40％。剖宫产的异常高率已成为公共卫生领域的紧急问题。 To this end, from June 2018 to January 2019, 817 pregnant women (>28 weeks) without indications of cesarean section were enrolled in the study cohort, investigated the demography, pregnancy maternal history, behavioral medical characteristics, and Crowd’s willingness (advice), and explored the relationship between them and the final birth outcomes. The purpose of this study was to provide the evidence for the policy of reducing cesarean section rate from the social level of pregnant women themselves and surrounding people, popularize the knowledge of childbirth, guide the society to treat and use cesarean section correctly.
学习规划
在本研究中，从2018年6月至2019年1月，选取817名围产期妇女(> 28周)作为研究对象。根据中国重庆市区域经济情况，随机抽取渝北区、江津区、垫江县、云阳县4个区县的妇幼保健中心(经济情况:渝北区>江津区>垫江县>云阳县)。在参与本研究之前，对所有受试者进行筛选，筛选标准如下:
纳入标准：签署知情同意书；第一次妊娠试验符合基本妊娠条件；愿意接受指导下的后续安排；愿意在整个怀孕期间参与问卷调查。
排除标准:有剖宫产史;剖腹产的医疗指征不符合的;研究人员认为，志愿者的随访或评估可能会受到影响;无法或不愿提供知情同意或未能遵守测试要求者。
变量描述
在这项研究中，依赖变量是最终出生结果（剖宫产或自然出生），独立变量主要包括人口统计（年龄，国籍，人口普查登记，教育，占领，月收入和保险），怀孕母体史（怀孕时间，出生时期, spontaneous abortion history, induced abortion history and family history), behavioral medical characteristics (childbirth knowledge, family care, independence, social support, anxiety, depression and stress), and crowd’s willingness(advice) (pregnant woman’s willingness, advices from husbands, parents, parents-in-law, friends and doctors).
一般问卷用于研究行为医学特征，如家庭护理、独立性、社会支持、女性焦虑等。采用美国R.B.Catttell等教授完成的16种人格因素问卷（16PF）中的独立性问卷，将独立性分为<8、8-18和<8≥ 18根据中国妇女的实际情况[14-16]；家庭APGAR指数（Apgar，由Smilkstein博士，来自美国西雅图华盛顿大学），家庭照顾水平分为0-3，4-6和7-10 [16，17]；采用妊娠应激量表（陈章辉等[18]发明），参照潘英利等[19]方法，将妊娠应激分为无应激（0）、轻度应激（0.01-1）、中度或重度应激（>1）；采用汉密尔顿焦虑量表[20]（HAMA，由汉密尔顿于1995年设计），焦虑分为无焦虑（<7）和焦虑（≥ 7) [16]; 抑郁自评量表（SDS，Zung发明）用于测量抑郁[21]，分为无抑郁(≤ 53）和抑郁症（>53）[16,22,23]，根据中国女性的实际情况。社会支持度是指萧水元[24]1994年编制的社会支持量表，按中位数划分；根据相关文献[25]编制分娩知识量表，并结合临床知识，以中位数得分为分界点。
统计分析
本研究采用Epidata 3.1进行数据双输入，SAS 9.4进行数据分析。数据分析分为两个步骤:第一，采用Person χ2单因素分析，研究出生方式与人口统计学、孕母史、行为医学和人群意愿的关系(α=0.05);然后利用单因素分析的显著变量(p<0.05)进行多因素logistic逐步回归，纳入标准为0.05，排除标准为0.10，筛选出与出生方式相关的因素。
随访调查有效数据672例，有效率82.25%，问卷所用心理量表均为一般量表，具有良好的信度和效度。
人口特征
人口统计学特征研究（表1）表明，人口普查登记和剖宫产之间存在重大联系，城镇居民的剖宫产率为39.62％，其明显高于农村居民（P <0.0122）。在该调查中，受试者的年龄分布在16到44（25.87±4.35之间），年龄，国籍，教育，收入和保险条件和剖宫产之间没有显着的联系（P> 0.05）。
| 特征 | 阴道分娩(N = 430) | 剖宫产术（N=242） | P值 |
| 年龄 | 0.3306 | ||
| 非高龄产妇年龄（<35岁） | 412 (64.48) | 227（35.52） | |
| 先进的产妇年龄（≥35） | 18(54.55) | 15 (45.45) | |
| 国籍 | 0.2507 | ||
| 汉 | 419(63.68) | 239(36.32) | |
| 少数民族 | 11(78.57) | 3 (21.43) | |
| 人口普查注册R | 0.0122 | ||
| 城市 | 253 (60.38) | 166(39.62) | |
| 农村 | 177(69.96) | 76(30.04) | |
| 教育类 | 0.3842 | ||
| 中学和下面 | 141(67.79) | 67(32.21) | |
| 高中/职业高中/中专 | 126（62.69） | 75 (37.31) | |
| 大专/本科 | 163(61.98) | 100（38.02） | |
| 及以上 | |||
| 占领 | 0.6955 | ||
| 政府部门和机构员工 | 73 (66.36) | 37 (33.64) | |
| 企业员工（私营/外国公司等） | 77（61.60） | 48(38.40) | |
| 个体经营的 | 34 (58.62) | 24(41.38) | |
| 农民/家庭主妇/失业或等待就业 | 246 (64.91) | 133(35.09) | |
| 月收入 | 0.76 | ||
| ≤5000 | 291 (64.96) | 157 (35.04) | |
| 5001-10000 | 110 (62.15) | 67 (37.85) | |
| > 10000 | 29（61.70） | 18(38.30) | |
| 保险 | 0.5963 | ||
| 没有（自费） | 176（65.19） | 94 (34.81) | |
| 有 | 254(63.18) | 148 (36.82) |
表1：人口统计学特征与剖宫产的关系。
孕产妇史
妊娠母体史（表2）的研究表明，Priparas的剖宫产率为40.28％，MultiParas的速率为24.35％。Priparas中的剖宫产段的速率明显高于Muliparas，奇偶阶段和剖宫产之间的相对性（P <0.0001）。孕头，自发流产，诱发的流产，家族史和剖宫产之间没有相对论（p> 0.05）。
| 特征 | 阴道分娩 （N=430） |
剖腹产 部分（n = 242） |
P值 |
| 怀孕时间 | 0.0693 | ||
| 第一次怀孕 | 182(60.26) | 120(39.74) | |
| 非首次妊娠 | 248(67.03) | 122(32.97) | |
| 出生时间 | <。 | ||
| 初产妇（0次） | 256（57.92） | 186 (42.08) | |
| 多路径（>0次） | 174 (75.65) | 56 (24.35) | |
| 自然灾害史 堕胎 |
0.2213 | ||
| 是的 | 28日(56.00) | 22日(44.00) | |
| 不 | 402 (64.63) | 220（35.37） | |
| 诱发性心脏病史 堕胎 |
0.7129 | ||
| 是的 | 145(63.04) | 85(36.96) | |
| 不 | 285(64.48) | 157(35.52) | |
| 家族病史 | 0.5775 | ||
| 是的 | 19（59.38） | 13（40.63） | |
| 不 | 411(64.22) | 229 (35.78) |
表2：妊娠史与剖宫产的关系。
行为医学特征
行为医学特征的研究包括分娩知识、家庭护理、社会支持、独立、妊娠压力、焦虑和抑郁。本调查(表3)显示，进入围产期(>28周)妇女不同行为医学特征与剖宫产无相关性(P>0.05)。
| 特征 | 阴道分娩(N = 430) | 剖腹产(N = 232) | P值 |
| 分娩知识 | 0.2102 | ||
| ≤P50(≤23) | 229 (61.89) | 141 (38.11) | |
| >P50（>23） | 201 (66.56) | 101(33.34) | |
| 家庭护理 | 0.3992 | ||
| 低分（0-3分） | 17 (65.38) | 9（34.62） | |
| 中间(4 - 6分) | 112（68.29） | 52(31.71) | |
| 高分(7 - 10) | 301（62.45） | 181(37.55) | |
| 独立性 | 0.2162 | ||
| 低分（<8分） | 13 (48.15) | 14（51.85） | |
| 中间(仅) | 413（64.63） | 226 (35.37) | |
| 高分(≥18) | 4(66.67) | 2（33.33） | |
| 怀孕的压力 | 0.31 | ||
| 没有压力（0） | 36(58.06) | 26日(41.94) | |
| 轻度应激（0.01-1） | 350(65.42) | 185（34.58） | |
| 中度/重度应激(>1) | 44 (58.67) | 31(41.33) | |
| 焦虑 | 0.6198 | ||
| 没有焦虑（<7） | 266(64.72) | 145 (35.28) | |
| 与焦虑(≥7) | 164 (62.84) | 97(37.16) | |
| 萧条N | 0.3568 | ||
| 没有抑郁症（≤53） | 428(64.17) | 239 (35.83) | |
| 与抑郁症(> 53) | 2(40.00) | 3 (60.00) | |
| 社会支持 | 0.2307 | ||
| P≤50(≤37) | 248(65.96) | 128 (34.04) | |
| >P50(> 37) | 182(61.49) | 114(38.51) |
表3:不同行为医学特征与剖宫产的关系。
群众的意愿(建议)
一项关于人群意愿（建议）的研究（表4）表明，愿意选择剖宫产的妇女的比率（54.84%）显著高于选择自然或未指定出生方式的妇女（31.16%，39.93%）（p=0.0058）；丈夫（p=0.0003）、父母（p=0.0154）、妻子（p=0.0017）建议的剖宫产比率、朋友（p=0.0357）和医生（p=0.0006）显著高于自然分娩或未指定方式分娩的妇女。人群的意愿（建议）与分娩结果之间存在相关性。
| 特征 | 阴道分娩 （N=430） |
剖宫产术（N=242） | P值 |
| 孕妇的意愿 | 0.0058 | ||
| 阴道分娩 | 243 (68.84) | 110（31.16） | |
| 剖宫产术 | 14 (45.16) | 17（54.84） | |
| 不清楚 | 173（60.07） | 115（39.93） | |
| 丈夫的忠告 | 0.0003 | ||
| 阴道分娩 | 186（68.63） | 85（31.37） | |
| 剖宫产术 | 9(31.03) | 20 (68.97) | |
| 不具体 | 235（63.17） | 137(36.83) | |
| 家长的建议 | 0.0154 | ||
| 阴道分娩 | 240(67.23) | 117 (32.77) | |
| 剖宫产术 | 6（35.29） | 11 (64.71) | |
| 不确定性 | 184(61.74) | 114(38.26) | |
| 岳母的建议 | 0.0017 | ||
| 阴道分娩 | 207(68.77) | 94(31.23) | |
| 剖宫产术 | 5 (29.41) | 12（70.59） | |
| 不确定性 | 218（61.58） | 136（38.42） | |
| 朋友的建议 | 0.0357 | ||
| 阴道分娩 | 193(67.01) | 95 (32.99) | |
| 剖宫产术 | 12（42.86） | 16(57.14) | |
| 不确定性 | 225（63.20） | 131（36.80） | |
| 医生的建议 | 0.0006 | ||
| 阴道分娩 | 183(67.03) | 90(32.97) | |
| 剖宫产术 | 8 (29.63) | 19日(70.37) | |
| 不确定性 | 239(64.25) | 133(35.75) |
表4:不同人群意愿(建议)与剖宫产的关系。
多因素logistic回归分析
多因素调查结果（图1）显示，当依赖变量是出生的结果（阴道出生和剖宫产的1个），根据α= 0.05，人口普查登记，平价, husband and doctor’s advice is related to the outcome of childbirth. The odds ratio of cesarean section in towns was 1.514 times higher than that in rural areas (P=0.0192, OR=1.514, 95% CI: 1.070-2.143); the rate of cesarean section was 0.406 times higher than that of primiparas (p<0.0001, OR=0.406, 95% CI: 0.279-0.589); the husband’s advice of vaginal birth was 0.238 times higher than cesarean section (P=0.0013, OR=0.238, 95% CI: 0.096-0.588); doctor’ advice of vaginal birth and indeterminacy mode was 0.274 times and 0.256 times higher than that of cesarean section (p=0.0241, OR=0.274, 95% CI: 0.108-0.694; p=0.0066, OR=0.256, 95% CI: 0.103-0.640).
在随访调查的672名孕妇中，最终剖宫产率为242例，剖宫产率高达36.01%，符合中国剖宫产率调查的现状。据李等介绍，2014年吉林、北京和上海的剖宫产率分别为62%、43%和50%52%[26]。根据Liang et al.（2018），438家大型医院600多万新生儿的数据显示，中国医院的整体剖宫产率为41%[14]。
在人口统计学上，城市剖宫产率高于农村。这可能与中国具体的城乡差异有关。Liang等在剖宫产的决定因素中指出，中国城市剖宫产率高于农村，但没有具体原因的分析[14]。Yue等人在研究中详细提到，中国城乡剖宫产率的差异主要受社会和医源性因素的影响[27]。社会因素主要是城市孕妇及其家庭法律保护意识的提高，但对剖宫产的危害程度没有全面了解。一旦孕妇或其家人提出这种意愿，医生就很难干预;此外，城镇孕妇的生活质量较高，对阵痛的耐受性和耐受性低于农村孕妇[28,29]。医源性因素在于城市经济水平较好，但人们对分娩知识的了解不足，更容易引起巨大儿;此外，由于城镇医疗水平较高，在分娩过程中可以迅速发现异常情况，从而确保孕妇及其家人不会尝试试产[30-33]。
出生的数量也与剖宫产有关。priparas的剖宫产率远高于多马拉斯。由于交付的经验，Multiparas对阴道递送的疼痛进行了正确了解，它们将阴道分娩视为自然过程，并且对阴道分娩有更多的信心。然而，Priparas缺乏对阴道分娩的信心，了解剖宫产，并高估分娩的疼痛，并且在出生面前令人欣赏恐惧和焦虑，这导致Priparas的过度剖宫产率。泌乳等人。在定性访谈研究中得出类似的结论[34]。海伯格等。指出，在没有并发症的条件下，群落的选择不会增加剖宫产率[35]。Heffner等。注意到多原体具有更高的剖宫产率，但只有当孕妇超过40岁，怀孕周超过41 [36]时。 In this study, the respondents were basically under 40 years old and only five pregnant women who were older than 40 were investigated, which explains this contradiction.
丈夫的建议也与最终分娩的结果呈正相关。Sharifirad等人在一项随机对照干预试验中发现，丈夫的知识和态度会严重影响孕妇的意愿[37]，孕妇的意愿与剖宫产率呈正相关[38]。在我们的单变量研究中，孕妇的选择与最终分娩结果之间存在正相关，这与上述研究一致[39]。
在这个后续研究中所有孕妇的前提下，剖宫产的所有孕妇没有医学指示，医生的建议与它密切相关。与阴道递送相比，剖宫产比较方便，节省时间[40]，一般只需要45分钟到一小时[1]。Vallejos的调查显示，为方便起见，35％的产科医生和妇科医生进行了剖宫产，17.3％的产科医生和妇科医生选择剖宫产只能节省时间。另一个原因可能是经济效益[41]。广州进行的一项调查显示，剖宫产段的住院成本高于阴道出生[42]。Mairead Black和Sohinee Bhattacharya指出，即使没有临床适应症，也是由于经济激励措施的一些产科医生仍然表现剖宫产[43]。
结果随访研究表明,剖腹产的孕妇居住在城镇高于农村地区的剖腹产率在高于分娩的初产妇,丈夫和医生的建议是正相关的出生的结果,换句话说,孕妇更有可能选择丈夫或医生的建议。建议统筹城乡发展医疗服务，普及生育知识，教育孕妇及其周围人特别是其配偶正确对待剖宫产，加强医生管理，建立相关制度。严格按照剖宫产医学指征规范剖宫产行为。
作者承诺没有潜在的利益争议。该研究是由中国国家自然科学基金资助的项目（关于剖腹产行为的生成机制和规律的公共传播模型的研究，第71573027号项目）。。此外，我们非常感谢所有参与这项工作的医务人员和受访者。
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物品类型：研究文章
引用：胡d，Li L，Zhong X（2019）剖宫产与人口统计学，怀孕孕产妇史，行为医疗特征，人群意愿（咨询）：一项潜在的后续研究。J Epidemiol公共卫生Rev 4（1）：dx.doi.org/10.16966/2471- 8211.169
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